Il est établi que l’âge avancé et les comorbidités sont des
facteurs de mauvais pronostic des lésions iatrogènes des voies
biliaires survenant au cours des cholécystectomies. Plus discutée
est l’influence, sur le pronostic, de la pratique d’une
cholangiographie peropératoire. Une étude prospective de cohorte,
réalisée en Suède entre mai 2005 et décembre 2010, pourrait
contribuer à mettre fin à la controverse.
L’étude porte sur plus de 50 000 cholécystectomies, au cours
desquelles 747 lésions iatrogènes des voies biliaires ont été
déclarées. Ce taux relativement élevé (1,5 %) est le résultat de la
déclaration exhaustive des accidents, y compris donc des plus
bénins. Les auteurs ont relevé 55 lésions graves, dont 41 (75 %)
ont été décelées pendant l’intervention.
Sans surprise, les patients victimes d’une lésion iatrogène ont
un risque de mortalité globale à 1 an supérieur à celui des opérés
qui n’ont pas subi ce type d’incident (3,9 % vs 1,1 %). Il faut
toutefois nuancer la chose, puisque si la complication est dépistée
pendant l’intervention ou en périopératoire, le taux de survie est
sensiblement identique à celui des sujets sans lésion. En revanche,
un retard au diagnostic double le risque de décès par rapport à
l’absence de lésion (Hazard Ratio [HR]: 1,95 ; intervalle de
confiance à 95 % [IC] : 1,12 à 3,37).
L’objectif de l’étude était d’apprécier l’influence de la
cholangiographie peropératoire sur la survie. Sa réalisation réduit
de 62 % (HR : 0,38 ; IC : 0,31 à 0,45) le risque de décès après
cholécystectomie, et le bénéfice se maintient quand la
cholangiographie est tentée mais abandonnée pour des difficultés
techniques (HR : 0,36 ; IC : 0,23 à 0,54). Il est intéressant de
noter que l’incidence des lésions des voies biliaires est
inférieure de 29 % quand la cholangiographie est tentée (Odds Ratio
0,71 ; IC : 0,58 à 0,87), qu’elle soit réussie ou non. Enfin, les
lésions iatrogènes des voies biliaires sont plus souvent détectées
au cours de la cholécystectomie quand une cholangiographie est
réalisée.
Un constat qui pourrait rassurer les opposants à
cholangiographie peropératoire, dont l’un des principaux arguments
est que les difficultés de sa réalisation exposent le patient à des
complications lésionnelles.
Dr Roseline Péluchon
Törnqvist et coll. : Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study.
BMJ 2012; 345: e6457.
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