Dans le désormais habituel classement des hôpitaux, les
résultats opératoires des malades à haut risque (MHR) sont
susceptibles de faire baisser le niveau des performances et donc le
rang. Il peut donc être tentant pour certains centres et certains
praticiens, de récuser les MHR pour améliorer leur place dans les
dites classifications. Mais cette façon de « contourner le système
» est-elle vraiment rentable ?
C’est ce qu’ont entrepris de vérifier les auteurs américains.
Leur travail s’est fondé sur un registre national concernant plus
de 1 000 hôpitaux pour la période de 1998 à 2008, et sur six
interventions lourdes (œsophagectomie, pancréatectomie, cure
d’anévrysme aortique, pontage coronarien, remplacement de valve
aortique, et interventions coronariennes par voie percutanée). Il a
été tenu compte des pathologies associées, de l’âge, du sexe, et de
la race. La mortalité attendue (A) par centre a été exprimée
en fonction de la mortalité moyenne observée (O) des 3 années
précédentes (c’est pourquoi les résultats ne sont exploitables qu’à
partir de 2001), et le rapport O/A a été calculé. En fonction de ce
rapport, les hôpitaux ont été divisés en 5 catégories de même
importance notées de 1 à 5. Des simulations ont ensuite été faites
(dans un hôpital sur 2 pour avoir des chiffres témoins) en fonction
de 6 critères de risque (2 basés sur les pathologies associées, 1
sur l’âge, 1 sur les patients non blancs, 1 sur les non-assurés, et
1 sur les patients qui sont finalement décédés, ce qui suppose
qu’on aurait pu les identifier avec certitude avant de les opérer
!) ; les 25 % de malades à plus HR dans les 3 premiers groupes et
25 % des malades au hasard dans les 3 autres groupes ont,
censément, été récusés. On a alors recalculé les rapports O/A, et
on les a comparés avec les chiffres réels des 2 groupes
d’hôpitaux.
Sur un total de 223 5298 sujets, la mortalité observée a été de
43 025 (1,9 %). Le rapport O/A n’a nullement été affecté par les
simulations, dans 98 % des hôpitaux ; quant au classement des
centres, il est demeuré inchangé dans la grande majorité des cas,
et, si 1 à 12 % des centres ont gagné des places, une
proportion similaire a reculé dans le classement après la
simulation de récusation.
C’est donc une mauvaise politique que de sélectionner les
malades en fonction de leur risque pour afficher des résultats plus
flatteurs.
Dr Jean-Fred Warlin
Chang DC et coll. : Can hospitals « game the system » by avoiding high-risk patients ?
J Am Coll Surg., 2012; 215: 80-87
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