Surveillance active pour cancer prostatique localisé, une stratégie mal évaluée

Publié le 23/10/2012   |  1 réaction

Face à un cancer prostatique localisé apparemment à faible risque, deux stratégies ont été proposées en tant qu’alternative à toute autre forme de traitement : le suivi actif (SA), d’une part, l’attentisme vigilant (AV) d’autre part. Ces stratégies forcément assez voisines ne font ni l’une ni l’autre l’unanimité chez les spécialistes de la question. Une analyse approfondie et systématique des données de la littérature médicale internationale permet de se faire une idée sur cette problématique.  Cette revue a porté sur les articles  publiés jusqu’en août 2011. Un seul opérateur a sélectionné et extrait les données, cependant qu’un autre a vérifié les résultats quantitatifs. Les articles retenus ont ensuite été évalués par deux opérateurs indépendants qui ont apprécié leur qualité et leur validité en termes de comparaison de divers groupes. Cette collecte des données a conduit à retenir :

• Des études de cohortes indépendantes au nombre de 16, définissant toutes le SA de façon précise
• Des études au nombre de 42 qui ont évalué les facteurs conditionnant le recours à une approche d’observation plutôt qu’à un traitement
• Deux rapports d’experts sur la question
• Des études récentes au nombre de 22 qui ont comparé l’AV aux traitements curatifs entrepris d’emblée

Le critère le plus souvent invoqué pour autoriser un SA a été le stade de lésion prostatique (toutes les cohortes), le score de Gleason (12 cohortes), les taux de PSA (10 cohortes) ou le nombre de biopsies positives (8 cohortes). Les modalités de la surveillance combinaient le plus souvent : dosage périodique du PSA (toutes les cohortes), toucher rectal (14 cohortes) et/ou nouvelle biopsie (n=14).

Les variables prédictives du recours à l’observation plutôt qu’à une stratégie d’emblée curative ont été les suivants : âge (élevé), co-morbidités, score de Gleason (bas), stade de la tumeur, taux initial du PSA, faible risque a priori. Aucune étude n’a comparé directement l’attentisme et les traitements curatifs.

D’une manière générale, une tendance s’est tout de même dessinée en faveur de ces derniers qui ont semblé être plus efficace que l’AV dans certaines études pas toutes récentes. 

Dans toutes les publications, la SA et l’AV n’ont pas été clairement différenciés. En outre, dans les essais randomisés, seul l’AV a été évalué et les patients chez lesquels le diagnostic avait été posé lors d’un dépistage par dosage des PSA n’étaient pas inclus. Au terme de cette revue de grande envergure, c’est la déception qui prédomine. Il n’existe pas actuellement de données nécessaires et suffisantes pour considérer que le SA ou l’AV est une option valable face à un cancer prostatique localisé. Il manque aussi une définition précise de ces deux stratégies de surveillance.

Dr Philippe Tellier

Lau J et coll. : Active Surveillance in Men With Localized Prostate Cancer: A Systematic Review. Ann Intern Med., 2012 ; 156 : 582-590.

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