En cas de résistance à la corticothérapie systémique, deux
médicaments « de secours » peuvent être proposés dans la
rectocolite ulcéro-hémorragique (RCH) pour éviter la colectomie :
ce sont la ciclosporine et l'infliximab.
Une étude européenne a comparé l'efficacité et la sécurité de
ces deux molécules utilisées dans cette indication.
Il s'est agi d'une étude randomisée, contrôlée, ouverte en deux
bras parallèles, dans laquelle, pour être inclus, les patients
devaient avoir au moins 18 ans, être victimes d’une poussée aiguë
sévère de RCH définie par un score de Lichtiger > 10 (pour
mémoire, le score de Lichtiger est un score clinique, composé de
huit facteurs, qui varie de zéro à 21), et avoir eu une
corticothérapie par voie intraveineuse n'ayant pas permis d'obtenir
une réponse thérapeutique suffisante.
Aucun des malades n'avait reçu antérieurement de ciclosporine ou
d'infliximab.
Les patients, pris en charge dans 27 centres européens, inclus
entre juin 2007 et août 2010 ont été randomisés, dans un rapport
1:1, pour recevoir soit de la ciclosporine par voie intraveineuse
(2 mg/kg par jour pour une semaine, suivi d'un traitement par voie
orale, 2 mg/kg matin et soir, jusqu'au jour 98), soit de
l'infliximab (5 mg/kg aux jours 0, 14 et 42).
Dans les deux groupes, l'azathioprine était débutée au septième
jour en cas de réponse clinique.
Ni les malades, ni les investigateurs n'étaient aveugles sur la
nature du traitement reçu.
Le critère de jugement principal était l'échec du traitement
défini par l'absence de réponse clinique à J7, une rechute entre J7
et J98, une absence de rémission sans corticoïdes à J 98, un
événement indésirable sévère justifiant l'interruption du
traitement, une colectomie et la survenue d'un décès.
L'analyse a été réalisée en intention de traiter.
Cent quinze patients ont été randomisés dans cette étude, 58
pour recevoir de la ciclosporine, 57 de l'infliximab. Un échec a
été constaté chez 35 (60 %) des patients sous ciclosporine et 31
(54 %) de ceux recevant de l'infliximab, soit une différence de
risque absolu de 6 % (Intervalle de confiance à 95 % : -7 % à + 19
%, p = 0,52).
Un patient dans chaque groupe a dû être colectomisé, les types
d’échecs se répartissant à peu près équitablement entre l'absence
de rémission clinique à J7, une rechute entre J7 et J 98, et
l'absence de rémission sans corticoïdes à J98.
Il faut noter que les populations n’étaient pas exactement
comparables dans les groupes ciclosporine (C) ou Infliximab (I),
même si les différences ne sont pas significatives en raison
d’effectifs assez réduits. En effet les différences concernant la
durée de la maladie (2,4 ans et 1,0 ans pour C et I
respectivement), le fait que ce soit une première poussée (17 % et
28 %, C et I respectivement) et le score de gravité ≥ 14 (21 % et
37 % pour C et I respectivement) suggèrent un déséquilibre, sans
qu’il soit possible d’en préciser l’influence sur la réponse au
traitement.
Un événement indésirable sévère est survenu chez neuf (16 %)
patients du groupe ciclosporine et 14 (25 %) des patients du groupe
infliximab.
Cette étude suggère donc que la ciclosporine n'est pas plus
efficace que l'infliximab chez les patients ayant une poussée aiguë
sévère de RCH résistante à la corticothérapie par voie
intraveineuse. Les auteurs de ce travail concluent qu'en pratique
clinique, le choix du traitement doit être le décidé en fonction de
l'expérience du centre et du clinicien…
Pr Marc Bardou
Laharie D et coll. Ciclosporin versus infl iximab in patients with severe ulcerative colitis refractory to intravenous steroids: a parallel, open-label randomised controlled trial. Lancet 2012 ; publication avancée en ligne le 9 octobre. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61084-8.
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