Malgré le traitement antiagrégant plaquettaire préventif
institué dans les suites d’un infarctus du myocarde (IDM), les
patients restent exposés à des accidents thrombotiques itératifs
dans la genèse desquels l’activation plaquettaire joue un rôle
essentiel.
Ne pourrait-on pas améliorer encore le pronostic en renforçant
le traitement antiagrégant plaquettaire conventionnel et ce
d’autant que de nouvelles molécules de cette classe thérapeutique
sont en cours d’évaluation?
C’est ce que Scirica et coll. ont essayé de déterminer en
évaluant les effets de l’ajout au traitement de base d’un nouvel
AAP, le vorapaxar, un antagoniste compétitif du PAR-1, actif per
os.
Qu’est-ce à dire ?
On sait que la thrombine active les plaquettes par le biais de 2
récepteurs (PAR-1 et PAR-4) qui sont eux-mêmes activés par une
protéase (protease-activated receptors). PAR-1, plus
sensible, est activé par de plus faibles concentrations de
thrombine que PAR-4 et entraîne une réponse plaquettaire plus
rapide. C’est cette agrégation plaquettaire induite par la
thrombine que le vorapaxar va inhiber.
L’analyse pré-spécifiée a porté sur le sous-groupe de patients
de TRA 2°P (Thrombin Receptor Antagonist in Secondary
Prevention of Atherothrombotic Ischemic Events)- TIMI
50, (essai international [n=26 449 patients], randomisé,
contrôlé vs placebo, avec groupes parallèles) qui
avaient fait un IDM (n=17 779/26 449 patients) dans les 2
semaines à 12 mois précédents.
Prescrit en plus du traitement antiagrégant habituel
Après randomisation, les patients ont reçu en double
aveugle, vorapaxar 2,5 mg/jour (n=8 898) ou un placebo (n=8
881), tous deux prescrits en sus du traitement antiagrégant
plaquettaire conventionnel qui comportait de l’aspirine (98 %
des cas) et/ou une thiénopyridine (78 % des cas), à savoir
clopidogrel dans la plupart des cas.
Au cours d’un suivi moyen de 2,5 ans, un des événements
composant le critère principal d’efficacité de l’étude à savoir,
décès d’origine cardiovasculaire, IDM, ou accident vasculaire
cérébral est survenu chez 610/ 8 898 patients du groupe
vorapaxar et 750/ 8 881 patients du groupe placebo (8,1 % vs
9,7 % ; hazard ratio [HR] 0,80 ; intervalle de confiance [IC] 95 %
[0,72–0,89]; p<0, 0001).
Une hémorragie d’intensité moyenne ou sévère, selon les
classifications GUSTO et TIMI (critère principal de sécurité)
est survenue plus fréquemment sous vorapaxar que sous placebo
(241/8 880 [soit une estimation Kaplan-Meier à 3 ans de 3,4 %] vs
151/8 849 [soit une estimation Kaplan-Meier à 3 ans de 2,1 % ; HR
1,61 ; IC 95 % [1,31–1,97]; p< 0,0001).
Quant aux hémorragies intracrâniennes, elles ont eu tendance à
être plus fréquentes sous vorapaxar que sous placebo à savoir
43/8 880 patients (soit une estimation Kaplan-Meier à 3 ans de 0,6
%) vs 28/8 849 patients (soit une estimation Kaplan-Meier à 3 ans
de 0,4%) sous placebo (différence non significative ;
p=0,076). Les autres effets secondaires notables se sont répartis
de façon égale entre les 2 groupes.
En conclusion, chez les patients qui ont un antécédent d’IDM, la
puissante inhibition du récepteur PAR-1 par le vorapaxar,
administré en sus du traitement antiagrégant plaquettaire
conventionnel comprenant notamment de l’aspirine, a réduit
significativement le risque de décès d’origine
cardiovasculaire ou d’événements ischémiques mais
au prix d’une augmentation du risque de saignement d’intensité
moyenne ou sévère. L’étude TRA 2°P- TIMI 50 laisse ainsi
entrevoir qu’on pourrait améliorer le pronostic à moyen terme de
l’IDM en renforçant le traitement antiagrégant plaquettaire chez
des patients soigneusement sélectionnés. Quant au risque
hémorragique, il pourrait être diminué par l’utilisation de doses
moindres de vorapaxar ou par son association à la seule
aspirine.
Dr Robert Haïat
Scirica BM et coll. : Vorapaxar for secondary prevention of thrombotic events for patients with previous myocardial infarction:a prespecified subgroup analysis of the TRA 2°P-TIMI 50 trial. Lancet. 2012; 380:1317-24.doi.org/10.1016/S0140-6736 (12)61269-0
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