L’ablation par radiofréquence des fibrillations auriculaires
(FA) paroxystiques qui récidivent malgré un traitement
anti-arythmique s’est imposée comme une alternative thérapeutique
efficace.
Nouvelle étape, il a également été suggéré que l’ablation
pouvait représenter le traitement de première intention de
ces FA paroxystiques ; en effet, de nombreux arguments
laissent à penser qu’une ablation précoce, effectuée avant que
se développe cette fibrose si fréquente au cours de
l’évolution d’une FA, pourrait être plus efficace qu’une ablation
réalisée plus tardivement.
Cependant, l’ablation précoce en tant que traitement de
première intention de la FA paroxystique n’a été
comparée au traitement anti-arythmique que dans un seul essai
monocentrique de petite taille dont le suivi était, de plus, assez
court.
Nielsen et coll. sont donc revenus sur la question dans l’étude
randomisée MANTRA-PAF (Medical Antiarrhythmic Treatment or
Radiofrequency Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation)
afin de comparer, chez 294 patients qui présentaient
une FA paroxystique jamais traitée par antiarythmiques,
l’ablation par radiofréquence et le traitement
anti-arythmique en traitement de première intention d’une FA
paroxystique
Après randomisation, les patients ont été assignés à une
ablation de la FA par radiofréquence (n=146) ou à un traitement par
des anti-arythmiques de classe IC ou III (n=148).
Sans doute un effet plus pérenne de l’ablation
Avec un suivi de 24 mois essentiellement basé sur un
enregistrement Holter ECG de 7 jours réalisé à l’état basal et
aux 3e , 6e , 12,e 18e et 24e mois pour
détecter des accès transitoires de FA, il n’a pas été noté de
différence significative entre le groupe ablation et le groupe
traitement anti-arythmique quant au pourcentage de temps cumulé
passé en FA qui a été évalué dans sa globalité à partir de
tous les enregistrements Holter ECG de l’ensemble de
l’étude (90e percentile de temps en FA, respectivement
13 % et 19 %; p = 0,10) et lors de chaque visite de contrôle
(critère principal).
Au 24e mois, le pourcentage de temps passé en FA était
significativement moindre dans le groupe ablation que dans le
groupe traitement anti-arythmique (90e percentile de
temps en FA, respectivement 9 % et 18 %; p = 0,007) et à
cette date, davantage de patients du groupe ablation étaient
indemnes de toute FA (85 % vs 71 % ; p= 0,004) et de FA
symptomatique (93 % vs 84 % ; p = 0,01) suggérant que
l’effet de l’ablation est plus pérenne que celui du traitement
anti-arythmique.
Le nombre total d’effets indésirables graves n’était pas
significativement différent dans le groupe ablation (n= 20) et dans
le groupe traitement anti-arythmique(n=16) ( p= 0,45).
Au cours de l’étude, respectivement 3 et 4 patients de ces 2
groupes sont décédés.
Dans le groupe ablation, un des décès compliquait un accident
vasculaire cérébral, lui-même lié à la procédure ; de
plus, 3 cas de tamponnade cardiaque sont survenus dans ce
groupe.
Où l’on en reste aux recommandations
Dans le groupe traitement anti-arythmique, 54
patients (36 %) ont dû avoir recours ultérieurement (le plus
souvent lors de la première année) à une ablation de la FA; ainsi,
malgré de bons résultats initiaux, un nombre non négligeable de
patients traités par les anti-arythmiques doivent secondairement
faire appel à une ablation.
En conclusion, dans cette étude randomisée comparant, dans
la FA paroxystique, l’ablation par radiofréquence au traitement
anti-arythmique en tant que traitement de première intention,
avec un recul de 2 ans, il n’a pas été trouvé de
différence entre les 2 stratégies thérapeutiques quant au temps
cumulé passé en FA. Compte tenu du risque de complications liées à
la procédure d’ablation, il est actuellement conseillé de
s’en tenir aux recommandations européennes (Eur Heart J 2010; 31:
2369-429), américaines (Circulation 2011; 123 :e269-e367) et
canadiennes (Can J Cardiol 2011; 27: 47-59) qui préconisent le
traitement anti-arythmique comme traitement de première
intention des patients présentant un FA paroxystique.
Dr Robert Haïat
Nielsen JC et coll. : Radiofrequency Ablation as Initial Therapy in Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med., 2012; 367: 1587-95.
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