Chimiothérapie des cancers métastatiques : ceux qui croient à l’improbable guérison

Publié le 30/10/2012   |  1 réaction

Pour la plupart des cancers métastatiques, les chimiothérapies sont des traitements palliatifs destinés à augmenter la survie sans progression et diminuer les symptômes. Cependant, à ce stade, une partie des patients continue à considérer leur traitement comme potentiellement curatif. Il y a donc un décalage entre l’effet possible du traitement et ce que les malades en attendent. Appréhender ce décalage permet d’aborder les questions de la fin de vie, de l’espoir, de la décision thérapeutique et de la relation médecin-patient.

Allo ? Vous y croyez encore ? 

Weeks et coll. ont interrogé des sujets participants à l’étude CanCORS (Cancer Care Outcome Research and Surveillance Study). Cette cohorte de patients atteints de cancers pulmonaires ou colo-rectaux dans de nombreux centres de 5 régions des Etats-Unis a inclus environ 10 000 malades de plus de 20 ans considérés comme représentatifs des patients atteints de ces 2 cancers entre 2003 et 2005. Dans cette étude, les patients ou leurs proches répondaient par téléphone à un questionnaire soumis par des investigateurs professionnels dans les 4 à 7 mois suivant le diagnostic. Les patients atteints de cancers métastatiques ayant choisi de bénéficier d’une chimiothérapie devaient répondre à plusieurs questions relatives à leurs attentes concernant son efficacité.

A la question : « dans quelle mesure pensez-vous qu’il soit probable que la chimiothérapie vous aide à guérir votre cancer ? », les réponses possibles étaient : « très probable, plutôt probable, peu probable, impossible, ne sait pas ». Les proches de patients décédés n’avaient pas à répondre à de telles questions. Les auteurs ont défini toutes les réponses autres que « guérison impossible », comme inexactes. 

Pour les 1 193 patients interrogés, 69 % atteints de cancer du poumon, et 81 % de cancer colorectal ont fourni une réponse considérée comme inexacte. Autrement dit, seuls 19 % des patients atteints de cancers colo-rectaux métastatiques ont conscience que la chimiothérapie n’est pas délivrée à des fins curatives.

Dans une analyse multi-variée, les auteurs ont montré que les patients atteints de cancers colo-rectaux considéraient plus souvent que ceux souffrant d'un cancer du poumon leur chimiothérapie comme potentiellement curative (odds ratio [OR] 1,75; p<0,001). Les espoirs infondées de guérison étaient également différents en fonction des ethnies, les populations non blanches étant plus optimistes avec un gradient allant des "Hispaniques" (OR: 2,82 par rapport aux Blancs) aux Asiatiques (OR: 4,82) en passant par les Noirs  (OR: 2,93). De plus, de façon paradoxale en apparence, les patients rapportant une meilleure communication avec leur praticien donnaient plus souvent une réponse « erronée » que les autres.

Enfin, ce qui peut paraitre surprenant, le niveau d’éducation n’était pas associé à une meilleure appréciation de l’efficacité attendue de la chimiothérapie. Cependant, dans une analyse de sensibilité où seule la réponse « efficacité très probable sur la guérison » était considérée comme inexacte, le niveau d’éducation était inversement corrélé au taux de réponse inadéquate.

Vous pouvez répéter la question ?

Pour une part très importante de patients, il existe donc un décalage apparent entre la réalité des objectifs thérapeutiques et leurs propres attentes.

Ce résultat nous conduit tout d'abord à nous interroger sur la question posée en elle-même et la méthodologie employée.

En effet, que doit-on comprendre par le mot « guérison » ? Il pourrait pour le malade ne pas correspondre uniquement à un état de rémission totale et définitive. Un patient durablement exempt de symptômes, qui ne serait pas délivré de sa maladie définitivement ne peut-il pas se considérer comme « guéri »... au moins temporairement ? Avec cette acception, l’espoir de guérison affiché apparaitrait  alors tout à fait adapté.

Par ailleurs, les auteurs ne considèrent comme exacte que la réponse la plus pessimiste, niant ainsi l’éventualité d’une guérison exceptionnelle, par définition toujours possible, la médecine n’étant pas une science exacte et les avancées en oncologie pouvant modifier le pronostic. La réponse « peu probable » pourrait sembler raisonnable, et ne pas être considérer  comme une attente irréaliste. L’indépendance entre taux de réponse « inadéquate » et niveau éducatif montre que cette appréciation de l’efficacité du traitement, majoritairement partagée par les patients, ne correspond pas à une mauvaise compréhension de la situation. A l’inverse, la réponse que l’on peut considérer comme totalement inadaptée (guérison très probable), est plus fréquente pour les populations moins éduquées. 

De plus, s'il est délicat de dire à autrui, voire de s’avouer à soi-même, que tout espoir de guérison est perdu, il est peut-être encore plus difficile de l'annoncer par téléphone à un investigateur inconnu.

Enfin, si l’étude pose bien sûr la question du décalage entre la parole du médecin et ce qui est transmis au patient, il ne faut pas occulter le fossé existant entre ce que l’on dit et ce que l’on pense, dont tout le monde a fait l’expérience. Ce frein à l’expression de la pensée pourrait en partie expliquer la variation du taux de réponse en fonction des cultures.

« Il ne faut pas dire toute la vérité, mais il ne faut dire que la vérité » (Jules Renard)

Quel est le rôle du praticien dans la genèse des attentes du patient ? On peut penser en premier lieu que les malades gardant des espoirs irréalistes ont reçu une information incomplète, ou ambiguë. Les raisons pour les praticiens de laisser un flou sur les véritables objectifs thérapeutiques sont plus ou moins bienveillantes et plus ou moins conscientes. Pour maintenir l’espoir bien sûr, par manque de clarté, ou peut-être parfois par facilité. Mais faut-il dire l’exacte vérité ? 

Cette étude met par ailleurs au jour l’impact néfaste potentiel que la vérité pourrait avoir sur la relation médecin-patient. Elle suggère en effet que les patients ayant le moins d'espoir de guérison ont une moins bonne relation avec leur médecin (à moins que ce soit les patients pessimistes qui aient nécessairement un mauvais contact avec leur praticien !). Certains pourraient même estimer qu'en respectant religieusement la vérité la plus crue, le praticien met à mal le lien thérapeutique, et tue l’espoir, un des derniers soutiens de la personne qui va mourir.

Si le débat n’est pas simple, les motivations pour donner une information complète sont évidentes. La vérité est le meilleur garant de l’autonomie de la personne, permettant au malade de prendre les décisions les plus adaptées à ses valeurs. Pour illustrer ce point, les auteurs rapportent que des études précédentes ont montré que des patients atteints d’un cancer avancé accepteraient un traitement toxique s’il offrait ne serait-ce qu'un pour cent de chance de guérison, mais le refuserait pour une simple augmentation de la survie, même substantielle.

Dire ou ne pas dire toute la vérité. Ce dilemme auquel se heurte tout praticien amené à annoncer une maladie fatale est un des enjeux principaux de la relation médecin-patient. Il faut réussir l’exploit d’être honnête et loyal, sans nuire au patient par une vérité crue et inaudible. Conscient de ce défi Thomas Smith et Dan Longo mettent en avant dans leur éditorial une stratégie à employer durant l’annonce, consistant simplement à demander au patient ce qu’il veut savoir de son pronostic, et s’assurer de ce qui est compris à chaque étape (méthode « ask, tell, ask ») (2).

Dr Alexandre Haroche

1) Weeks J et coll.: Patients’ expectations about effects of chemotherapy for advanced cancer. N Engl J Med 2012;367:1616-25.
2) Smith T et coll.: Talking with patients about dying. N Engl J Med 2012;367:1651-52.

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