La cirrhose hépatique s’accompagne souvent d’une
thrombocytopénie, dont l’étiologie est multifactorielle. Outre
l’hypersplénisme, un déficit de production de la thrombopoïétine
(Tpo) a été mis en évidence.
Cette thrombocytopénie peut induire un risque hémorragique
accru, en particulier en cas d’acte chirurgical invasif. Même si
une transfusion plaquettaire avant chirurgie peut être réalisée, sa
durée d’action est courte conduisant à récuser la chirurgie.
L’eltrombopag est un agoniste du récepteur de la Tpo qui
s’administre par voie orale. Il a une AMM pour les patients
atteints de purpura thrombocytopénique immunologique résistant à la
corticothérapie et aux immunoglobulines. Il a aussi été évalué chez
les cirrhotiques thrombocytopéniques. L’essai de phase 3 présenté
ici a évalué de manière randomisée en double aveugle l’intérêt de
l’eltrombopag chez les cirrhotiques thrombocytopéniques à moins de
50 000 plaquettes/mm3 avant une chirurgie. L’objectif
était de diminuer le besoin transfusionnel en plaquettes.
Deux cent quatre-vingt-douze patients adultes cirrhotiques dont
le taux de plaquettes était inférieur à 50 000/mm3 ont été
randomisés. Le score de Child-Pugh devait être entre 5 et 12, les
patients avec antécédent de thrombose veineuse ou artérielle
étaient exclus ainsi que ceux ayant présenté une hémorragie grave,
des troubles majeurs de l’agrégation plaquettaire ou ayant une
infection active.
L’eltrombopag (ou le placebo) était donné à 75 mg/j
pendant 14 jours et l’intervention était réalisée dans les 5 jours
suivant l’arrêt du traitement. La NFS était vérifiée toutes les
semaines jusqu’à J30. Une transfusion plaquettaire était réalisée
en cas de plaquettes < 50 000/mm3 le jour de
l’intervention, et la décision d’y recourir laissée à
l’appréciation de l’équipe médicale en cas de plaquettes entre 50
000 et 80 000/mm3.
L’eltrombopag a augmenté de manière significative le taux de
plaquettes. A J15, la proportion de patients dont les plaquettes
étaient > 80 000/mm3 était de 59 % dans le groupe
eltrombopag et 5 % dans le groupe placebo. A noter que dans cette
étude, le pic plaquettaire dans le groupe eltrombopag est survenu 7
jours après la chirurgie (médiane 148 000/mm3). Après
arrêt de l’eltrombopag, les plaquettes sont revenues à leur taux
initial en 4 semaines. La transfusion plaquettaire a été évitée
chez 72 % des patients du groupe eltrombopag et 19 % des patients
du groupe placebo. Le taux d’épisode hémorragique a été de 17 %
dans le groupe eltrombopag et 23 % dans le groupe placebo. Des
événements indésirables graves sont survenus chez 13 % des patients
du groupe eltrombopag et 12 % des patients du groupe placebo. Leur
nature était comparable dans les 2 groupes à l’exception de la
thrombose portale : 4 % dans le groupe eltrombopag et 1 % dans le
groupe placebo. Ces événements se sont produits 3 semaines après
arrêt de l’eltrombopag et une association avec un taux de
plaquettes à plus de 200 000/mm3 a été mise en
évidence.
En conclusion, malgré des résultats très intéressants, les
auteurs ne conseillent pas l’eltrombopag en préparation à une
chirurgie chez le cirrhotique thrombocytopénique, ce en raison de
l’excès de risque de thrombose veineuse intra abdominale.
Néanmoins, le risque thrombotique étant lié au taux de plaquettes,
cette étude mériterait d’être refaite en diminuant la dose de
l’eltrombopag et/ou le nombre de jour d’administration du
médicament.
Dr Delphine Rea
Afdhal NH et coll. : Eltrombopag before procedures in patients with cirrhosis and thrombocytopenia. New Engl J Med., 2012; 367: 716-724.
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