La perfusion myocardique peut être évaluée par la tomographie
par émission de positons (TEP) et un autre radiopharmaceutique que
le FDG (fluoro-déoxy-glucose) marqué par le fluor 18 est couramment
utilisé à cette fin depuis plus d’une dizaine d’années aux
Etats-Unis. Il s’agit du rubidium 82 qui se comporte comme un
analogue du thallium 201. En effet, le FDG est plutôt un marqueur
du métabolisme du glucose dans de nombreux organes, dont le cœur,
plus précisément le myocarde.
Le 82 Rb est un émetteur de positons et son interaction avec les
électrons négatifs tissulaires aboutit à la formation de deux
photons gamma d’annihilation de haute énergie (511 keV) qui
permettent une correction d’atténuation optimale, à la différence
du technétium 99m et du thallium 201 qui ne se prêtent guère à
cette option. Ces derniers sont néanmoins la pierre angulaire de la
cardiologie nucléaire conventionnelle au travers de la tomographie
d’émission monophotonique (TEMP) qui ne nécessite pas de
caméra à positons. Le rubidium 82 qui a une période physique
de 75 secondes est produit au sein d’un générateur de strontium 82
dont la période physique est de 25,5 jours. Le coût de ce
dispositif reste actuellement trop élevé, face à la
cotation des actes de cardiologie nucléaire dans la plupart des
pays européens, mais la situation pourrait évoluer à moyen
terme.
Sur le plan diagnostique, les performances de la 82Rb-TEP
s’avèrent supérieures à celles de la TEMP au thallium 201 ou encore
aux dérivés marqués par le 99m Tc, qu’il s’agisse du sestamibi ou
de la tétrofosmine. Sur le plan pronostique, une étude de cohorte
prospective suggère qu’il en serait de même. Elle a inclus 3 739
patients atteints ou soupçonnés d’une maladie coronaire. Tous les
participants ont bénéficié d’une 82 Rb-TEP au repos et après un
stress pharmacologique. La comparaison objective des deux séries
d’images a reposé sur un algorithme sophistiqué permettant
d’évaluer automatiquement l’étendue des défauts de perfusion
myocardique induits par le stress. La méthode des risques
proportionnels de Cox a conduit à l’évaluation pronostique propre à
cette technique.
Au cours d’un suivi d’une durée moyenne de 5,2 années, une
corrélation étroite (r=0,76 ; p<0,001) a été établie entre,
d’une part, l’étendue des défauts de perfusion myocardique, d’autre
part, la mortalité d’origine cardiaque. La prise en compte dans
l’analyse statistique des facteurs de confusion potentiels n’a pas
modifié ces résultats : il s’est agi notamment des facteurs de
risque cardiaque, d’une maladie coronaire connue ou encore du
recours à des médicaments cardioprotecteurs. Le degré de
signification statistique est resté le même, soit p<0,001. La
corrélation s’est avérée encore plus étroite pour les déficits
constatés au repos, à ce titre évocateurs d’infarctus du myocarde.
Une tendance similaire a été mise en évidence pour ce qui est de la
mortalité globale.
En bref, l’apport pronostique de la 82Rb-TEP s’avère élevé chez
les patients atteints ou soupçonnés d’une maladie coronaire. Cet
apport serait en outre indépendant de celui des autres variables
jugées prédictives de la mortalité cardiaque et même globale. La
possibilité d’estimer automatiquement l’étendue des défauts de
perfusion myocardique au repos et à l’effort est un progrès
considérable qui a malheureuses un coût actuellement trop élevé. Le
générateur de rubidium 82 n’est pas à la portée de toutes les
bourses…
Dr Philippe Tellier
Williams BA et coll. : Evaluating the Prognostic Value of Positron-Emission Tomography Myocardial Perfusion Imaging Using Automated Software to Calculate Perfusion Defect Size. Clin Cardiol. 2012; publication avancée en ligne le 7 septembre. doi: 10.1002/clc.22058.
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