Cancer du sein : plus de blanc-seing pour le dépistage ?

« Si vous n’avez pas encore fait de mammographie, il n’y a pas que vos seins qui doivent être examinés ! ». Ce slogan (un peu) agressif d’une campagne de santé publique de l’American Cancer Society dans les années 80 serait-il toujours de mise ? En d’autres termes, les avantages en terme de mortalité par cancer du sein des programmes de dépistage systématique par mammographie sont-ils supérieurs à leurs inconvénients ?

Pour l’OMS depuis 2002, comme pour les autorités sanitaires de très nombreux pays développés (dont la France), ce dépistage qui réduirait la mortalité par cancer du sein de 25 % doit être fortement encouragé. Ces recommandations, basées sur quelques études randomisées sont cependant de plus en plus souvent contestées, en particulier pour des raisons méthodologiques et du fait qu’il est toujours difficile de distinguer ce qui, dans une baisse de la mortalité, revient au dépistage proprement dit, à une modification de l’épidémiologie de la maladie ou à une amélioration de sa prise en charge.

Une étude portant sur plus de 40 000 cas de cancer du sein

Pour tenter de mieux évaluer l’impact direct du dépistage systématique sur la mortalité, une équipe réunissant chercheurs américains et norvégiens s’est appuyée sur des données recueillies en Norvège entre 1986 et 2005 (1). Non pas dans le cadre d’une étude ponctuelle, mais sur l’ensemble de la population du pays grâce au registre norvégien des cancers qui collige de façon exhaustive tous les cas diagnostiqués sur le territoire. Mette Kalager et coll. ont tiré parti de plusieurs particularité du programme de dépistage du cancer du sein mis en place dans ce pays pour les femmes de 50 à 69 ans : la compliance de la population (le taux d’adhésion des femmes est de 77 %), sa mise en place progressive dans les 6 grandes régions du pays permettant de comparer à la même période des populations dépistées et non dépistées, la possibilité pour chaque région de confronter les données actuelles à celles des années immédiatement précédentes, le fait, qu’avant de mettre en œuvre le programme de dépistage, des équipes multidisciplinaires de prise en charge du cancer du sein étaient installées dans chaque région.

Le suivi a été de 2,2 ans en moyenne avec un maximum de 8,9 ans pour la première région concernée.

Une réduction non significative de la mortalité

D’une façon générale, dans les régions où le dépistage a été instauré, la mortalité par cancer du sein a diminué de 28 % (p<0,001) par rapport à la période précédente (passant de 25,3/100 000/an avant le dépistage à 18,1/100 000/an). Ces chiffres, qui sembleraient confirmer ceux de l’OMS et de certains essais randomisés, recouvrent en fait une réalité plus complexe. En effet, dans les régions où le dépistage systématique n’avait pas été encore mis en place, la mortalité par cancer du sein a décru de 18 % au cours de la même période (p<0,001) par rapport aux années précédentes (passant de 26/100 000/an à 21,2/100 000/an). (Voir figure). Cette baisse de la mortalité par néoplasie mammaire avant la mise en œuvre du dépistage s’expliquerait par une amélioration des traitements liée à une évolution séculaire et surtout à la création des équipes multidisciplinaires de prise en charge qui précédait le programme de mammographies systématiques.

Ainsi pour les auteurs, on ne peut attribuer au dépistage proprement dit qu’une baisse de 10 % de la mortalité (2,4 morts par an/100 000), cette réduction n’atteignant pas le seuil de significativité statistique (intervalle de confiance à 95 % entre - 24 et + 4 % ; p=0,13).

Une baisse de 8 % de la mortalité chez les femmes plus âgées ne bénéficiant pas du dépistage

Cette interprétation des données est corroborée par le fait que chez les femmes de plus de 69 ans qui ne bénéficiaient pas du dépistage systématique, une réduction significative de 8 % de la mortalité par cancer du sein (p=0,09) a été constatée après installation du programme ce qui s’expliquerait là encore par l’effet favorable des équipes multidisciplinaires créées à cette occasion (qui prennent également en charge les femmes plus âgées).  

Cette étude observationnelle, malgré son ampleur exceptionnelle, n’est pas exempte de certaines limitations. Certains souligneront notamment la durée de surveillance relativement brève qui peut sembler insuffisante pour constater un gain significatif en terme de mortalité. D’autres insisteront sur le caractère réducteur du critère d’efficacité retenu, la mortalité, qui fait l’impasse sur des bénéfices potentiels en terme de morbidité qui pourraient être liés au diagnostic de tumeurs moins évoluées et donc à des traitements moins lourds…

Comment évaluer les inconvénients du dépistage ?

Les auteurs concluent cependant que l’intérêt des programmes de dépistage par mammographie semble modeste (baisse de 10 % de la mortalité), tout au moins dans un pays bénéficiant de structures sanitaires de grande qualité comme la Norvège. Ils soulignent par ailleurs l’impact plus important de la mise en œuvre d’équipes multidisciplinaires de prise en charge des patientes.

L’éditorialiste du New England Journal of Medicine va pour sa part beaucoup plus loin (2). En se basant sur ce chiffre de 10 % (qui selon lui est peut-être lui-même exagéré) et sur la mortalité par cancer du sein aux Etats-Unis, il calcule qu’un programme de dépistage permettra d’épargner un décès pour 2 500 femmes incluses sur une période de 10 ans (passage de 4,4 décès /1 000 sur 10 ans à 4/1 000). Or ce bénéfice limité doit, pour lui, être mis en balance avec les inconvénients du dépistage (faux positifs et sur-diagnostics). Gilbert Welch estime, qu’aux Etats-Unis tout au moins, 1 000 femmes « dépistées » sur 2 500 seront « victimes » d’un faux positif sur la période de 10 ans, conduisant dans environ un cas sur deux à une biopsie négative. De plus il évalue à 5 à 15 sur 2 500 le nombre de sur-diagnostics et donc de traitements inutiles par chirurgie, radiothérapie et/ou chimiothérapie.

Pour l’éditorialiste si le dépistage systématique a pu avoir un intérêt il y a 20 ans, ce n’est plus le cas aujourd’hui. En effet, selon lui, d’une part la vigilance accrue des femmes et des médecins permet des diagnostics plus précoces en dehors de tout dépistage et d’autre part la prise en charge s’est sensiblement améliorée. Pour Gilbert Welch, qui rejoint en cela, de nombreux autres spécialistes, en particulier scandinaves, la décision d’investir dans un programme national de dépistage, repose aujourd’hui sur des bases peu solides.

Le débat n’est probablement pas clos.

Dr Anastasia Roublev

Références
1) Kalager M et coll. : Effect of screening mammography on breast-cancer mortality in Norway. N Engl J Med 2010; 363: 1203-10
2) Welch H.G. Screening mammography. A long run for a short slide ? N Engl J Med 2010; 363: 1276-78.

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Vos réactions (4)

  • Loin du ruban rose

    Le 27 septembre 2010

    Les articles choisis par le Dr Anastasia Roublev sont toujours pertinents et leur synthèse est remarquable. Connu pour avoir la dent dure avec le journalisme médical français, je tenais à le souligner.
    La problématique du dépistage du cancer du sein par mammographie est complexe. Je me félicite de ce que le JIM facilite l'accès des praticiens francophones à la littérature anglosaxonne qui nous change des mièvreries sur les opérations ruban rose.

    D.D

  • Avis précieux

    Le 28 septembre 2010

    Je suis tout a fait d'accord, les avis des presses médicales étrangéres sont précieux.

    Patrick Gadras

  • Malthusianisme ambiant

    Le 28 septembre 2010

    Ceux qui ne reconnaissent pas d'intérêt au dépistage du cancer du sein à partir de statistiques dont rien ne prouve la pertinence, me font penser à ceux qui veulent arrêter les vaccinations au motif que ces dernières finiraient par ne plus avoir de "rentabilité médico-socio-économique"... Les "aquoibonistes" sont légions surtout à partir du moment où les raisonnements concernent des "populations" et non des individus.
    Durant la guerre de 14/18 les stratèges évaluaient le nombre de soldats sacrifiés pour gagner quelques mètres, ceux qui nous dirigent n'ont pas plus de respect pour les victimes de leurs statistiques pourvu que ceux qui y survivent ne leur coûtent pas trop cher.
    Les faux positifs en matière de dépistage des cancers révèlent l'incompétence de leurs auteurs sans remettre en cause la notion de dépistage.
    Comme dans le cas du dépistage du cancer de la prostate, ou du colon, il faudrait disposer de moyens d'évaluation du risque notamment génétique et de protocoles de surveillance fiables permettant de mieux les cibler ce qui n'existe pas vraiment aujourd'hui
    A l'heure où le principe de précaution est à la mode, on peut s'étonner de la désaffection pour le dépistage.

    Dr J-F Huet

  • Cancérogénèse par irradiation

    Le 28 septembre 2010

    Les données ne sont pas d'acquisition très récente.
    La mammographie irradie et on peut penser que c'est cette irradiation qui crée les cancers que l'on dépistera plus tard (après la fin de la période d'observation ?) Les récentes données américaines sur la cancérogénèse induite par le scanner sont impressionnantes.
    D'autre part, l'irradiation a récemment beaucoup diminué.
    Il faut toujours privilégier les méthodes de prévention et de dépistage précoce non irradiantes.
    Bernard Maroy

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