Dépistage du cancer du sein : un pavé dans la marre

L'intérêt du dépistage systématique de certains cancers est aujourd'hui un dogme exceptionnellement mis en doute. Si un certain scepticisme plane encore sur les avantages d'un dépistage généralisé du cancer de la prostate, en matière de cancer du sein, toutes les sociétés savantes et les autorités sanitaires des grands pays développés se sont prononcées en faveur des campagnes de dépistage systématique par mammographie (avec un âge de début et des fréquences variables selon les états). L'IARC (Agence Internationale sur le Cancer) résumant les résultats obtenus dans le monde avec ces campagnes a conclu en 2002 que le dépistage chez les femmes de 50 à 69 ans diminuerait la mortalité par cancer du sein d'un tiers.

Cependant, malgré cette unanimité apparente, certains trouble-fête soulignent qu'il existe un risque inhérent au dépistage systématique, celui du sur-diagnostic. On constate en effet lors de toutes les études comparatives évaluant des programmes de dépistage, une augmentation de l'incidence des cancers du sein dans les groupes bénéficiant de telles campagnes par rapport aux contrôles.

Ces sur-diagnostics regroupent théoriquement deux entités bien distinctes. D'une part, des diagnostics précoces de tumeurs qui, sans mammographie, seraient restées asymptomatiques quelques mois ou années et qui sont l'objectif même du dépistage puisqu'ils permettent de proposer à ces femmes le traitement curateur le moins mutilant possible. D'autre part des tumeurs qui ne se seraient jamais manifestées cliniquement, du fait d'une croissance très lente, d'un décès lié à une autre cause, voire d'une erreur de l'examen histologique. Les partisans du dépistage soulignent que ces sur-diagnostics doivent être compensés par une diminution de l'incidence du cancer mammaire au-delà de 70 ans, c'est-à-dire après la période de dépistage.

Une nouvelle étude conduite en Suède, pays depuis longtemps à la pointe du dépistage systématique, vient mettre en doute cette vision optimiste.

Sophia Zackrisson et coll. ont suivis jusqu'en 2001, toutes les femmes incluses dans l'essai clinique de Malmö conduit sur l'intérêt du dépistage entre 1976 et 1990 (n=42 283). Parmi ces sujets, un groupe était particulièrement intéressant, celui des femmes nées entre 1908 et 1922, âgées de 55 à 69 ans lors de la randomisation, et qui, en raison de leur âge, n'ont pas bénéficié après la fin de l'étude d'un programme de dépistage systématique (institué en Suède en 1986).

Sur cette cohorte, durant les dix années de l'étude, l'incidence du cancer du sein a été plus élevée, comme attendu, dans le groupe dépistage (+ 32 % ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre +14 et +53 %), mais elle est restée comparable à celle du groupe contrôle au cours des 11 années qui ont suivi (- 8 % ; IC95 entre - 21 et + 6 % ; NS). Au total, sur 25 ans de suivi, dans le groupe dépistage, par rapport au groupe contrôle, la prévalence du cancer du sein a été augmentée de 10 % (IC95 entre - 1 et + 22 %) et celle des formes invasives de 7 %.

Ces résultats corroborent ceux de plusieurs études conduites sur le même thème dans les pays scandinaves. Le plus difficile reste à faire, c'est-à-dire les expliquer.

Le diagnostic de cancers in situ dans le groupe dépistage ne permet de justifier que partiellement cette différence d'incidence durant la période de mammographies systématiques. Ce phénomène ne semble pas dû non plus à des cas de cancers du sein préexistants à l'étude puisque l'augmentation d'incidence persiste (de façon atténuée) même si l'on exclut les deux premières mammographies (soit un délai de 4 ans environ).

Il reste des explications plus hypothétiques. Il est possible par exemple que les femmes ayant été soumises à un dépistage systématique durant une longue période aient plus tendance à se soumettre volontairement à des mammographies après la fin de l'étude que les sujets du groupe contrôle ce qui pourrait rendre compte de l'absence de baisse d'incidence après la fin du dépistage systématique. Enfin, une hypothèse tabou n'est pas discutée par les auteurs : celle d'un rôle cancérigène de mammographies itératives...

Au total deux notions semblent pouvoir être dégagées de cette étude.
1) Après 25 ans, la mortalité par cancer du sein a bien diminué dans le groupe dépistage (212 décès contre 274 parmi les contrôles) mais ceci ne représente, en valeur absolue, qu'une baisse de 2,9 pour 1000.
2) Le sur-diagnostic apparaît être un phénomène bien réel, même si ces causes sont mal comprises, et dont il faut sans doute tenir compte.

Pour l'éditorialiste du British Médical Journal, la situation pourrait se résumer par les chiffres suivants. Dans la population occidentale, un programme de dépistage appliqué à 250 femmes de plus de 50 ans permet d'éviter un décès par cancer du sein mais dans le même temps conduit à deux sur-diagnostics... et il est bien sûr impossible de prévoir qui seront ces trois femmes. Pour Henrik Moller et coll. il est urgent de se pencher sérieusement sur le problème des sur-diagnostics, tant pour le cancer du sein, que pour d'autres tumeurs malignes qui font aussi l'objet de programmes de dépistage, comme les cancers colo-rectaux et les cancers de la prostate. © Copyright 2006 http://www.jim.fr

Dr Céline Dupin


Zackrisson S et coll. : « Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmö mammographic screening trial : follow-up study. » Br Med J 2006 ; publication avancée en ligne le 3 mars 2006 (doi : 10.1136/bmj.38764.572569.7C).
Moller H et coll. : « Over-diagnosis in breast cancer screening. » Br Med J 2006 ; publication avancée en ligne le 3 mars 2006 (doi : 10.1136/bmj.38768.401030.7C).

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article