Il n’est plus nécessaire de rappeler la toxicité de la
corticothérapie au long cours. Il reste toutefois possible, et même
probable que de (très) faibles doses de corticoïdes (de 1 à 5 mg de
prednisone) soient la meilleure variable d’ajustement thérapeutique
possible dans le traitement des PR non mises en rémission. En
faveur de cette position les observations faites par J. Cooper et
coll. en Géorgie (1). Ces auteurs ont en effet constaté en
comparant la nature des traitements reçus en 2006 (par 16 175 PR)
et en 2008 (par 17 389 PR) que le pourcentage de patients traités
par biothérapies avait crû de 32 % à 37 % (ainsi que celui des
patients sous DMARD : de 60 % à 74 %). Toutefois, ces auteurs ont
aussi relevé que le nombre de patients sous corticoïdes per os
avait également augmenté de 46 % à 61 %. Ceci peut s’expliquer par
le souhait d’atteindre un seuil de low disease activity ou
de rémission, et par la difficulté à induire un sevrage complet en
prednisone chez la plupart des patients sous anti-TNF (la baisse
moyenne étant de l’ordre de 3 mg dans la plupart des études). Les
auteurs ont rappelé à cette occasion que le coût annuel moyen de la
corticothérapie est 250 fois moindre que celui des
biothérapies.
De plus, des études antérieures avaient suggéré que la majorité
des complications infectieuses survenant chez les patients sous
anti-TNF + corticoïdes étaient dues à la corticothérapie et non aux
anti-TNF. Une étude menée aux États-Unis par E.B. Trejo et coll.(2)
a bien re-situé les risques relatifs liés à l’usage de chacun de
ces produits et à leur combinaison, même s’il ne s’agissait pas
d’une étude randomisée. Les auteurs ont en effet étudié les
traitements pris par 3 457 PR ayant présenté des complications
infectieuses significatives entre 2000 et 2007, et en ont déduit
les risques relatifs des traitements en comparant le taux
d’infections graves à celui de contrôles de mêmes âges.
L’odds-ratio était de 2,02 pour les patients sous DMARD seul, de
2,36 pour les patients sous prednisone seule (toutes posologies
confondues), de 2,96 pour la combinaison DMARD + prednisone, de
3,06 pour la prise d’un anti-TNF en monothérapie, de 3,42 pour la
combinaison d’un anti-TNF et de prednisone (tous dosages
confondus), le risque le plus élevé étant retrouvé pour les
combinaisons DMARD + anti-TNF + prednisone (< 10 mg : x 4,23 ;
> 10 mg : x 5,18). Ceci suggère que le risque infectieux lié à
l’usage des anti-TNF est supérieur à celui de la corticothérapie à
faibles doses, et comparable à celui d’une association DMARD +
prednisone, et qu’il est encore accru si on combine DMARD +
anti-TNF + prednisone.
Dans ce dernier cas, la dose de prednisone devrait bien sûr être
réduite autant que possible, au moins en dessous de 6 mg.
Insuffisance cardiaque : privilégier les anti-TNF
En effet, d’autres travaux ont rappelé que le risque d’infarctus
du myocarde augmentait de 1 % par mg de prednisone pris (3), et que
le risque d’insuffisance cardiaque croissait aussi nettement à
partir de 7 mg quotidiens de prednisone (4), l’effet de la
corticothérapie étant neutre pour la tranche de posologie allant de
1 à 7 mg par jour. Ces conclusions ont été tirées du suivi de 8 483
PR âgées en moyenne de 59 ans et sans signes d’insuffisance
cardiaque : au bout de 23 mois, 33 nouveaux cas d’insuffisance
cardiaque ont été constatés, soit un taux de 2 pour 1 000
patients-années. Le dosage de BNP (élevé chez 18 % des 232 PR dans
une autre étude) (5), est un des moyens de dépister les prémices
d’une insuffisance cardiaque et d’optimiser le traitement en
conséquence. Un taux élevé de BNP pourrait en effet inciter à
plutôt baisser la corticothérapie, et à garder, voire introduire,
un traitement par anti-TNF selon J.C. Moraes et coll. (6). En
effet, si les anti-TNF semblent moins délétères dans les
insuffisances cardiaques avancées des sujets âgés, dans le travail
mené par ces auteurs, l’introduction d’un anti-TNF malgré des
signes débutants d’insuffisance cardiaque chez 25 patients a plutôt
fait baisser les taux de BNP (de 145 ± 146 à 79 ± 73) et également
diminué les anomalies diastoliques chez 9/11 (82 %) des PR et 4/14
(29 %) des spondylarthrites ankylosantes.
Dr Jean-Marie Berthelot
1. Cooper J. et coll. : Pharmacotherapy trends in a large cohort of patients with Rheumatoid Arthritis
2. Trejos EB. et coll. : Risk of infection in rheumatoid arthritis associated with use of anti-TNF agents, Dmards and/or prednisone
3. Avina-Zubieta JA. et coll. : Corticosteroids increase risk for acute myocardial infarction in rheumatoid arthritis. The effects of careful modeling of cumulative exposure
4. Setoguchi S. et coll. : Markers of disease severity predict new-onset heart failure in rheumatoid arthritis
5. Crowson CS. et coll. : Is Brain-Type Natriuretic Peptide (BNP) associated with Left Ventricular Diastolic Dysfunction (LVDD) in Rheumatoid Arthritis (RA) patients without Cardiovascular Disease (CVD) ?
6. Moraes JCB. et coll. : Anti-Tnfα therapy: cardiac safety in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis with subclinical diastolic dysfunction
73rd annual meeting of the American College of Rheumatology/44th annual meeting of the Association of Rheumatology Health Professionals (Philadelphie) : 17-21 Octobre 2009.
Copyright © Len medical, Rhumatologie pratique, décembre 2009
