Lors de cette session, les recommandations ont été présentées par le Pr Charbonnel puis commentées par le Pr Marre, successivement point par point. Il est conseillé de lire cet article parallèlement aux recommandations.
1/ Quelles valeurs cibles de l’HbA1c ?
Pr Charbonnel : Toutes les recommandations sont cohérentes sur la prise en charge centrée sur le patient, le mot-clé du contrôle glycémique étant la personnalisation. La valeur de référence reste 7 %, avec 3 profils de patients selon l’HAS : vigoureux (≤ 7 %), fragiles (≤ 8 %) et malades (< 9 %) (recommandations 1 à 7). Les concordances sont nombreuses sur la nécessité de l’adaptation à la fragilité du patient, dans le souci d’éviter les hypoglycémies et les « empilements » thérapeutiques.
Pr Marre : Vouloir éviter les hypoglycémies et la prise de poids donne de forts arguments pour l’utilisation des médicaments de la classe des incrétines ; cependant, l’hypoglycémie dans le diabète de type 2 insulinotraité n’est pas aussi fréquente et sévère que dans le type 1, elle ne doit donc pas être surrestimée ; la prise de poids est de faible amplitude sous sulfamide hypoglycémiant, c’est un effet secondaire à relativiser surtout chez les personnes âgées (chez qui l’amaigrissement est de mauvais pronostic).
2/ Stratégie médicamenteuse
Pr C : Les recommandations sont cohérentes sur la metformine en 1ère ligne, en monothérapie, avec une tolérance de son utilisation à la dose maximale de 1500 mg par jour en cas de clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/mn, avec une surveillance de la fonction rénale tous les 3 mois ou en cas d’évènement intercurrent (recommandations 8 à 16 et Annexe 2).
En 2ème ligne, les approches sont différentes : l’ADA reste centrée sur le patient, tandis que l’HAS est centrée sur les coûts (n°9) : le traitement le moins coûteux doit être privilégié, sauf si la preuve est apportée de la supériorité d’un autre traitement, le texte reconnaissant cependant les limites actuelles de l’évaluation de l’efficience des traitements en particulier sur la morbi-mortalité. En conséquence, la bithérapie recommandée est metformine + sulfamide hypoglycémiant (n°17), sauf si âge supérieur à 75 ans (Inhibiteurs de la Dipeptidyl peptidase-4 [IDPP-4] dans ce cas). Les divergences portent sur la place des nouveaux médicaments et l’insuline.
Pr M : La metformine a été sacralisée sur la base de UKPDS ; concernant les sulfamides, on devrait plutôt mettre l’accent sur leur efficacité en terme de morbi-mortalité montrée dans UKPDS et Advance que sur leur faible coût ; en cas de crainte individuelle sur la tolérance (hypoglycémie et poids), on doit décider en toute indépendance, ou instaurer une autosurveillance glycémique, ce qui représente un surcoût qui n’a pas été évalué…
3/ Trithérapie et insuline
Pr C : Recommandations 21 et 22 : le choix se porte sur le traitement médicamenteux ou l’insuline, ou l’agoniste du GLP1 selon la baisse d’HbA1c souhaitée (oral si baisse < 1 %, injectable sinon) ; HAS et ADA divergent sur la place des nouveaux médicaments, les sulfamides étant recommandés prioritairement par rapport aux IDPP4 du fait de leur moindre coût. Concernant l’insuline, la NPH a été mise en avant dans l’HAS, là aussi pour des raisons de coût.
Pr M : La question de la puissance d’action dans le choix d’une molécule selon la baisse d’HbA1c souhaitée est un point de vue qui se défend ; la question du poids est laissée à l’appréciation du thérapeute notamment s’il souhaite associer insuline et analogues du GLP1 ; par ailleurs, les recommandations ont déjà du retard par rapport aux autorisations actuelles de mise sur le marché de certains IDPP4 et analogues ; concernant l’insuline, la NPH ne possède pas de dossier de sécurité d’utilisation (cancers, maladies cardiovasculaires) à l’inverse de Lantus et Levemir ; sur le plan de la tolérance, hypoglycémies et poids sont fonction de la variabilité intra-individuelle d’action de l’insuline employée, qui est d’environ 50 % pour la NPH (insuline en suspension nécessitant d’agiter le flacon avant utilisation), de 30 % pour la Lantus et de 25 % pour la Levemir.
Au total, plusieurs souhaits ont été émis : une actualisation annuelle des recommandations comme pour l’ADA, avec des rencontres régulières entre l’HAS et les sociétés savantes ; on attend d’autre part la publication de plusieurs études de morbi-mortalité cardiovasculaire.
Dr Stéphanie Girard
