Cette nouvelle ne bouleversera sans doute pas les praticiens
européens pour qui la probabilité d’être confronté à un ulcère de
Buruli est proche de zéro, mais constituera une information
d’utilisation immédiate pour ceux de nos lecteurs qui officient
dans des pays d’Afrique sub-saharienne.
L’ulcère de Buruli est une affection qui a été individualisée en
1948. Dans les années 60 elle était endémique dans la région de
Buruli en Ouganda, mais aujourd’hui elle s’est étendue dans de
nombreux pays d’Afrique de l’Ouest au point de faire partie de la
liste des 19 maladies tropicales négligées dressée récemment par
l’OMS. Liée à une infection sous cutané par Mycobacterium
ulcerans, l’affection débute par un nodule ou une papule qui
évolue vers une ulcération indolore. Celle-ci s’étend
progressivement pouvant largement dépasser 15 cm de diamètre et
donc être très mutilante.
Le traitement classique de l’ulcère de Buruli repose sur un
large débridement chirurgical éventuellement suivi de greffes
cutanées. Mais ces interventions, qui ne sont pas toujours
réalisables en Afrique, sont souvent mutilantes et les rechutes
sont fréquentes. Jusqu’à une époque récente on estimait que les
traitements antibiotiques de ces lésions ne permettaient d’obtenir
que des résultats très décevants. Cependant en 2005, une étude
soutenue par l’OMS portant sur 31 patients a démontré qu’un
traitement de 8 semaines associant streptomycine et rifampicine
était le plus souvent efficace bactériologiquement et cliniquement.
Sur les bases de cet essai l’OMS a recommandé ce protocole
thérapeutique comme prise en charge standard.
L’étude la plus vaste sur l’ulcère de Buruli
Une équipe regroupant des médecins néerlandais, allemands et
ghanéens a cherché à confirmer ces résultats sur une plus large
échelle, tout en évaluant un second protocole thérapeutique
comportant moins d’injections.
Cent cinquante et un patients présentant un ulcère de Buruli
évoluant depuis moins de 6 mois et mesurant moins de 10 cm de
diamètre ont été inclus dans cette étude conduite au Ghana. Dans
148 cas, le diagnostic a été confirmé formellement, le plus souvent
par PCR (n=143). Ces malades ont été randomisés en ouvert entre une
association streptomycine/rifampicine durant 8 semaines et la même
association durant 4 semaines suivie de 4 semaines d’une bithérapie
orale par clarithromycine et rifampicine. L’intérêt de ce second
schéma thérapeutique était de réduire à 4 semaines la durée
d’utilisation de la streptomycine et donc de diminuer les risques
d’effets secondaires oto-vestibulaires et la nécessité d’injections
intramusculaires qui ne sont pas toujours pratiquées dans de bonnes
conditions dans des régions sous médicalisées. Le critère principal
de jugement était, à un an, la guérison des lésions sans récidive
et sans nécessité de débridement chirurgical large.
Les taux de guérisons ont été équivalents dans les deux groupes
(96 % avec les 8 semaines de streptomycine et 91 % avec 4 semaines
de streptomycine et 4 semaines de clarithromycine (p=0,16). En
dehors de cette différence (non significative), certains éléments
plaident toutefois en faveur d’une efficacité supérieure du
traitement standard, notamment une cicatrisation plus rapide et le
fait que les 5 malades qui avaient des cultures positives à M.
ulcerans en fin de traitement étaient tous dans le groupe
clarithromycine. Cinq patients ont nécessité des greffes cutanées
(quatre dans le premier groupe et un dans le groupe
clarithromycine). Trois effets secondaires vestibulaires ont été
diagnostiqués (un avec le traitement standard et deux dans le
groupe clarithromycine).
Cette étude confirme donc que pour des lésions de moins de 10 cm
de diamètre, le traitement antibiotique permet la guérison sans
rechute et sans nécessité d’intervention dans la grande majorité
des cas. Le choix entre les 2 protocoles thérapeutiques testés
devrait dépendre des risques individuels de complications
vestibulaires et de la possibilité de réaliser des injections
intramusculaires dans de bonnes conditions d’hygiène, ce qui n’est
pas toujours le cas sur le terrain.
Dr Nicolas Chabert
Nienhuis W et coll. : Antimicrobial treatment for early, limited Mycobacterium ulcerans infection: a randomised controlled trial. Lancet 2010; publication avancée en ligne le 4 février 2010 (DOI:10.1016/S0140-6736(09)61962-0).
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