L’émergence et le perfectionnement des techniques
d’angioplastie, puis de stent carotidien, depuis la fin des années
90 ont conduit de nombreux praticiens et de nombreux patients à
opter pour ce type de traitement en cas de sténose de la carotide
symptomatique en lieu et place de l’endartériectomie
chirurgicale.
Pour trancher le débat de façon scientifique, plusieurs essais
randomisés de grande envergure ont été entrepris dans le monde
depuis le début des années 2000. Si les critères d’inclusion
retenus sont proches, ces essais ne sont pas totalement comparables
entre eux, en raison des progrès constant des techniques
d’angioplastie-stenting…et de l’amélioration séculaire des
résultats de la chirurgie. Schématiquement avec les techniques
récentes :
- l’étude européenne SPACE n’a pas retrouvé de différences
de pronostic à 30 jours et a été interrompue (1) ;
- l’étude française EVA-3S dont les résultats à 4 ans ont été
publiés en septembre dernier (2) a montré une supériorité
significative de la chirurgie avec 6,2 % d’accidents vasculaires
cérébraux (AVC) et de décès contre 11,1 % avec les techniques
endovasculaires.
Plus d’événements défavorables à 4 mois avec les stents
Le Lancet publie aujourd’hui les résultats intérimaires
d’un troisième essai randomisé international, l’étude
ICSS.
Dans ce cadre, 1 713 patients, recrutés entre 2001 et 2008 dans
des pays européens, en Océanie et au Canada, ayant une sténose
carotidienne de plus de 50 %, symptomatique dans l’année, ont été
assignés au hasard entre une endartériectomie et la pose d’un
stent. Cette analyse intérimaire à 120 jours a retenu comme critère
principal de jugement le taux d’AVC, de décès et d’infarctus du
myocarde (IDM) procéduraux (survenus dans les 30 jours).
Sur ce critère et en intention de traiter, la chirurgie s’est
révélée significativement supérieure au stent avec 5,2 %
d’événements défavorables à 4 mois contre 8,5 % avec les stents
(augmentation du risque avec les stents de 69 % avec un intervalle
de confiance à 95 % [IC95] entre + 16 et + 145 % ; p=0,006).
Dans le détail le risque d’AVC était accru de 92 % avec les
stents (p=0,002) et celui de décès de 176 % (p=0,017). Il faut
cependant signaler que cette supériorité de la chirurgie était liée
principalement à la plus grande fréquence des AVC non handicapants
après pose de stents (39 cas contre 14) tandis que les AVC
handicapants avaient une incidence proche (17 cas contre 20).
Le seuls domaines où les techniques endovasculaires ont été
supérieures à la chirurgie ont été les atteintes de nerfs crâniens
(1 cas contre 45 avec la chirurgie ; p<0,0001) et les hématomes
du cou (31 contre 50 ; p=0,0197).
Une analyse par sous groupe a semblé montrer que les résultats
du stent sont équivalents à ceux de la chirurgie chez les femmes
alors qu’ils sont inférieurs chez les hommes.
Les résultats intérimaires d’ICSS sont donc globalement en
faveur de la chirurgie.
Quelles conséquences en pratique clinique ?
Une méta-analyse pratiquée par les auteurs en regroupant les
données à 30 jours de SPACE, d’EVA-3S et d’ICSS confirme ces
résultats avec un risque accru dans les groupes stents, pour le
même critère de jugement, de 73 % (IC95 entre + 29 et + 132
%).
Pour relativiser ces données il faut cependant prendre en
considération deux éléments dont ce type d’essais multicentriques
de longue durée ne peuvent tenir compte :
- 1) Contrairement aux études portant sur des médicaments,
la qualité des opérateurs intervient ici nécessairement. On peut
donc supposer que certains radiologues interventionnels obtiennent
de meilleurs résultats que la moyenne des opérateurs.
- 2) Les progrès constants des techniques d’angioplastie et
des pratiques chirurgicales et anesthésiques font que lorsqu’un tel
essai est publié, ses conclusions peuvent être déjà obsolètes. Ceci
est attesté par exemple par la constatation que le risque
d’événements défavorables dans le groupe stent dans ICSS
(2001-2007) est équivalent à celui de la chirurgie dans l’essai
ECST (1981-1994) qui avait pourtant démontré la supériorité de
l’endarteriectomie sur le traitement médical dans cette
indication.
Malgré ces restrictions méthodologiques, il semble que la
chirurgie doit, pour l’instant, demeurer le traitement de choix des
sténoses symptomatiques de la carotide, tout au moins, bien sûr,
pour les patients opérables.
Dr Anastasia Roublev
1) The SPACE Collaborative Group : 30 days results from the
SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid
endarterectomy in symptomatic patients : a randomised
non-inferiority trial. Lancet 2006 ; 368 : 1239-47.
2) Mas JL et coll. : Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients
with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up
to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet Neurol.
2008 ; 7 : 885-92.
3) International Carotid Stenting Study Investigators. Lancet 2010
; publication avancée en ligne le 26 février 2010 (DOI :
10.1016/S0140-6736(10)60239-5.
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