La co-infection HIV-Herpès virus de type 2 (HSV-2) est fréquente
puisqu’on estime que 70 à 90 % des sujets infectés par le HIV sont
séropositifs pour HSV-2. Or, par des mécanismes qui ne sont pas
tous élucidés, la réactivation de l’infection à HSV-2, très banale
au cours de l’infection à HIV, augmente la réplication du HIV.
Chez les sujets co-infectés et n’ayant pas encore atteint le
niveau de CD4+ impliquant l’initiation d’un traitement
anti-rétroviral, il pourrait donc être intéressant de traiter la
co-infection éventuelle par le HSV-2, puisqu’en théorie ceci
pourrait peut-être ralentir l’évolution de l’infection à HIV. Des
études randomisées ayant déjà montré que des anti-viraux dirigés
contre le HSV-2 (acyclovir ou valacyclovir) diminuaient la charge
virale HIV, un groupe international (financé par la fondation Bill
et Melinda Gates) a entrepris en Afrique sub-saharienne un vaste
essai randomisé pour vérifier si cet effet virologique se
traduisait en bénéfice immunologique et clinique.
Un ralentissement modeste de la progression de l’infection à
HIV
Un total de 3 381 sujets hétérosexuels co-infectés par les deux
virus, ayant plus de 250 CD4+ par microlitre et ne recevant pas
d’anti-rétroviraux ont été randomisés en double aveugle entre un
groupe acyclovir (400 mg deux fois par jour) et un groupe placebo,
le traitement devant être pris durant 2 ans. Le critère principal
de jugement était la survenue de l’un des trois événements suivants
: baisse du taux de CD4+ au dessous de 200, initiation d’un
traitement antirétroviral ou décès de cause non traumatique.
Une réduction significative mais modeste de la progression de
l’infection à HIV a été constatée dans le groupe acyclovir avec un
11,6 sujets sur 100/an répondant aux critères de jugement principal
contre 13,6 sous placebo soit une réduction de 16 % (intervalle de
confiance à 95 % [IC95] entre - 2 et - 29 % ; p=0,03).
Faut-il traduire ces résultats en pratique ?
En théorie ces résultats pourraient conduire à recommander, dans
les pays à revenus bas ou moyens, un traitement continu par
acyclovir chez les sujets co-infectés ayant plus de 250 CD4+ dans
le but de retarder la mise sous anti-rétroviraux et donc
d’économiser des ressources financières et sanitaires limitées.
Mais en pratique, la question mérite d’être débattue.
Car cette étude a de nombreuses limitations liées aux
difficultés du terrain. Parce que un tel traitement pour être
efficace requiert une bonne observance ce qui est difficile à
obtenir sur une longue durée alors qu’aucun avantage ne peut être
ressenti par les patients. Car le bénéfice obtenu est limité (il se
traduirait par un gain de 6,3 mois pour l’initiation du traitement
anti-rétroviral pour les sujets ayant plus de 350 CD4+ à l’origine)
et doit être mis en balance avec le coût, même modeste, de cette
intervention pharmacologique. Enfin parce que l’application des
nouvelles recommandations de l’International Aids Society
(entreprendre le traitement anti-rétroviral en dessous de 350 CD4+)
qui permettrait d’obtenir de meilleurs résultats en terme de
progression de la maladie doit sans doute demeurer l’objectif
prioritaire.
Dr Nicolas Chabert
Lingappa J et coll.: Daily aciclovir for HIV-1 disease progression in people dually infected with HIV-1 and herpes simplex virus type 2: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2010; 375: 824-833.
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