Des deux lésions caractéristiques de la « nouvelle »
dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) du prématuré, l’une, l’arrêt de
l’angiogénèse, semble déterminer l’autre, le défaut
d’alvéolisation. Le monoxyde d’azote (NO) aurait la propriété de
stimuler l’angiogénèse, donc l’alvéolisation, par la voie de
signalisation du VEGF (Vascular Endothelial Growth
Factor)/ NO.
L’essai contrôlé randomisé EUNO est un essai de prévention de la
DBP par le NO donné en inhalation (iNO) (1).
Trente centres participants, dans neuf pays de l’union
européenne, ont recruté 800 prématurés d’âge gestationnel inférieur
à 29 semaines (d’au moins 24 semaines et d’au moins 500 grammes),
traités avant H24 par surfactant pulmonaire et pression positive
continue (sur tube trachéal ou non), mais pas trop malades sur le
plan respiratoire. La moitié des enfants (n=399) a reçu de l’iNO, à
5 ppm, pendant les 7 à 21 premiers jours de vie; l’autre moitié
(n=401) un gaz placebo (de l’azote).
Les deux groupes étaient comparables, avec une inhalation de NO
ou de placebo durant 16 jours en moyenne.
A 36 semaines de terme corrigé, il n’y avait pas de différence
significative entre le groupe iNO et le groupe placebo concernant
le taux de survie sans DBP (65 % versus 66 % ; p=0,73), et la
prévalence de la DBP (24 % vs 27 % ; p=0,29). Des stratifications
sur l’âge gestationnel et la couleur de la peau ne faisaient pas
apparaître de différences entre les groupes iNO et placebo parmi
les prématurés de moins de 26 semaines, de 26 semaines et plus,
blancs ou noirs. On notait toutefois que le pronostic tendait à
être meilleur avec l’iNO chez les bébés noirs, constituant 10,5 %
de l’effectif total.
Il n’y avait pas non plus de différence significative entre le
groupe iNO et le groupe placebo concernant la survie sans lésions
neurologiques sévères (hémorragies intraventriculaires de grade 3
et 4, leucomalacies périventriculaires).
Les auteurs concluent que « l’iNO à 5 ppm, débuté dans les
premières 24 heures de vie et administré pendant une durée médiane
de 3 semaines, n’améliore pas la survie sans DBP des très grands
prématurés présentant une maladie des membranes hyalines légère à
modérée », et qu’il ne devrait plus être utilisé dans ce
but.
L’essai ci-dessus et cinq autres essais portant sur le même
sujet sont passés en revue dans le commentaire lié (2). IRS Sosenko
et E Bancalari considèrent que leurs résultats discordants ne
permettent pas de recommander actuellement l’iNO pour éviter
l’évolution vers une DBP, mais qu’il n’est pas exclu que certains
sous-groupes de prématurés puissent en tirer profit.
Plutôt que des essais supplémentaires, une méta-analyse des
essais déjà réalisés, basée sur les données individuelles, pourrait
apporter une réponse plus claire. Tel est le projet de la MAPPINO
collaboration.
Dr Jean-Marc Retbi
1) Mercier JC et coll. Inhaled nitric oxide for prevention of bronchopulmonary dysplasia in premature babies (EUNO) : a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 346-354
2) Sosenko IRS, Bancalari E. NO for preterm infants at risk of bronchopulmonary dysplasia. Lancet 2010; 376: 308-310
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