Les bénéfices et les limites de la fibrinolyse intraveineuse à
la phase aiguë de l'accident vasculaire cérébral (AVC) sont
actuellement bien connus. Le taux de recanalisation de l’artère
initialement occluse est d'environ 46 %. Mais dans 14 à 30 % des
cas, l'artère peut se « ré-occlure » avec généralement pour
conséquences une aggravation clinique. Plusieurs travaux suggèrent
que cette récidive est liée à une augmentation de l'agrégation
plaquettaire, l’atteinte endothéliale et probablement au traitement
thrombolytique. Il a été signalé que la recanalisation précoce
était obtenue plus facilement chez les patients déjà sous
traitement anti plaquettaire. De plus, dans le traitement de
l'infarctus du myocarde, la combinaison de la fibrinolyse et d’un
anti plaquettaire diminue la mortalité. Ces différents arguments
ont justifié la mise en place d’un essai thérapeutique évaluant
l'impact d'un traitement antiagrégant précoce après
fibrinolyse.
ARTIS est un essai thérapeutique multicentrique, randomisé en
ouvert, effectué dans 37 centres néerlandais. Dans cette étude, les
patients traités par altéplase ont été randomisés dans deux groupes
: dans l’un ils recevaient un bolus de 300 mg d'aspirine injecté
par voie intraveineuse dans les 90 minutes après le début de
l'administration d’altéplase et dans l’autre, aucun traitement
supplémentaire. Tous ont ensuite eu un traitement anti plaquettaire
par voie orale, débuté 24 heures après le traitement
fibrinolytique.
Au total, 642 patients ont été inclus entre juillet 2008 et
avril 2011. Mais l’essai a été interrompu en raison de l'absence de
bénéfice dans le groupe traité par aspirine sur le score
fonctionnel de Rankin à trois mois et surtout d’un excès
d'hémorragie intracrânienne (14 patients [4,3 %] dans le groupe
aspirine et 5 patients [1,6 %] dans le groupe sans aspirine ;
différence absolue de 2,8 %, p=0,04).
Ces résultats sont discutés dans un éditorial par le M Parsons
et C Levi de Newcastle en Australie. Ces auteurs considèrent que
les médicaments choisis et la méthodologie n'étaient pas adaptés
pour répondre à la question. Ils estiment que l'altéplase est
relativement inefficace puisqu’elle ne recanalise qu’environ 50 %
des vaisseaux occlus et très mal les occlusions proximales. Pour
ces auteurs il aurait fallu cibler les patients avec une occlusion
prouvée à l’angioscanner. Ils citent une étude dans laquelle 26 %
des patients retenus pour la fibrinolyse n'avaient en fait pas
d'occlusion et une autre étude où 15 % des patients avaient un
volume infarci supérieur au tiers du territoire sylvien. Pour
Parsons et Levi, ces différents biais peuvent expliquer l’échec
rencontré dans cet essai. Ils concluent à la nécessité de
sélectionner les patients pour ce type d’étude avec des techniques
d’imagerie plus performantes.
Dr Christian Geny
Zinkstok SM, Roos YB, on behalf of the ARTIS investigators. : Early administration of aspirin in patients treated with alteplase for acute ischaemic stroke: a randomised controlled trial. Lancet 2012; publication avancée en ligne le 28 juin. Doi:10.1016/S0140-6736(12)60949-0
Parson M, Levi R. Reperfusion trials for acute ischaemic stroke. Lancet 2012 ; publication avancée en ligne le 28 juin. Doi:10.1016/S0140-6736(12)61043-5
Copyright © http://www.jim.fr
