Le sondage du JIM « Etes vous favorable à des campagnes
nationales de dépistage du cancer de la prostate ? » a été
clos le 29 septembre. Sur 3 votants environ 2 répondent oui, 1 non
et seuls 2 % ne se prononcent pas.
En 2007, nous avions publié une synthèse des recommandations
internationales sur l’opportunité de ce dépistage compte tenu de la
spécificité de la pratique en France. Hormis trois recommandations
dont deux étaient le fait d’associations d’urologues, le consensus
était, sur la vingtaine de recommandations étudiées, qu’il n’y
avait pas d’argument suffisant pour promouvoir le dépistage. A la
suite de cette publication, la presse grand public s’est interrogée
sur la légitimité de notre exception française. Sandrine Blanchard,
dans « Le Monde » du 18 septembre 2007, titrait son article «
Dépister ou non le cancer de la prostate ». Le Pr William Dab
(ancien Directeur Général de la Santé) y indiquait "Cette
initiative sauvage, sans contrôle, n'est pas acceptable et est
choquante », et le Pr Dominique Maraninchi, président de
l'Institut national du cancer « Les conditions d'un programme
populationnel de dépistage ne sont pas réunies ».
La publication cet été dans le New England Journal de
Medicine de deux essais contrôlés (un nord américain « négatif
», un européen « positif ») a été suivie de très nombreux articles
dans la presse scientifique ou grand public. Les autorités de santé
ont mis à jour leurs recommandations dans de très nombreux pays.
Toute ambiguïté a souvent disparu, le message est généralement très
clair : « il ne faut pas promouvoir ce dépistage ».
En effet, il y a une obligation de résultat quand des personnes
bien portantes et qui n'ont rien demandé sont invitées fermement
dans une filière de soins. Si l’on s’en tient au seul essai
positif, il faudrait soumettre au dépistage plus de 1400 personnes
pour éviter un décès par cancer de la prostate. Mais entre les
deux, il y a plus d’une centaine de biopsies (dont 3 % compliquées)
et surtout une cinquantaine de sujets de traités avec les
complications possibles que sont impuissance, incontinence ou
rectites. Tout cela sans qu’il y ait pour eux le moindre bénéfice.
Le rapport bénéfice/risque n’est pas en faveur du dépistage, que
cela soit à titre individuel ou collectif.
Quels enseignements tirer des résultats de ce sondage :
1/ Il traduit l’impact des campagnes nationales sous l’égide de
l’Association Française d’Urologie, qui a récidivé pour la 4ème
fois cet automne dans l’indifférence quasi générale en France. On
aimerait que les très nombreuses instances, commissions et agences
en charge de la santé soient plus vigilantes. En effet, la
confusion est solidement installé en France dans le corps médical,
comme l’indique ce sondage. Le retour à la raison ne sera pas
facile. Mais le risque est un retentissement sur la participation
aux dépistages organisés du cancer colorectal ou du cancer du sein
qui eux ont pourtant fait la preuve de leur efficacité. Ce risque
est d’autant plus sérieux que les taux de participation aux
dépistages organisés du cancer colorectal ou du cancer du sein sont
toujours loin des objectifs de qualité.
2/ Il confirme que la démarche rationnelle de la médecine basée
sur les preuves (EBM, evidence-based medicine) se heurte encore à
une autre rationalité qui est sociologique, celle de la croyance
envers les leaders d’opinion.
3/ Il souligne que les expériences du passé sont oubliées. Les
exceptions sont une des caractéristiques de la France. C’est une
bonne chose par exemple pour la gastronomie avec tous ses fromages,
mais en santé publique les exceptions ne sont pas une bonne chose
pour la population. Les revues médicales internationales se sont
d’abord étonnées de cette exception française, maintenant elles
s’étonnent de sa persistance, années après années. Les exceptions
ont la vie dure en France.
En 1968 Wilson et Jungner ont développé les critères nécessaires
avant de proposer un dépistage. Le cancer de la prostate n’y
satisfait toujours pas en 2009 ! Le dépistage du cancer de la
prostate expose plus que tout autre cancer au risque de
surdiagnostic avec le traitement d’un nombre considérable de
cancers qui ne seraient jamais devenus symptomatiques (soit parce
que le cancer évolue trop lentement et que le sujet décède d’une
autre cause, soit parce que le cancer régresse spontanément). Le
cancer dans la prostate n’est pas le cancer de la prostate, en
effet si 90 % des sujets âgés ont des cellules cancéreuses dans la
prostate, le cancer de la prostate ne représente que 3 % des
décès.
Dépister n’est pas forcément mieux. Ce n'est jamais simple : le
bénéfice du dépistage ne va pas de soi ! Il faut démontrer que les
avantages sont supérieurs aux inconvénients. Une procédure formelle
d'autorisation, comme cela se fait pour l'autorisation de mise sur
le marché d'un médicament, est nécessaire pour les programmes de
santé publique, comme l’a rappelé William Dab.
Lettre proposée par : Dr Alain Braillon, Pr Gérard Dubois, Santé Publique, Hôpital Nord, 80054 Amiens CEDEX 1
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Le PSA peut-il être le facteur de croissance du KDP ?
Le 09 novembre 2009
Première remarque : le cancer de la prostate sans cancer dans la prostate est un autre problème et c’est même l’inverse de la question vue ici du cancer dans la prostate sans cancer de la prostate (KDP).
Seconde remarque : les cancérologues, parlant de toutes sortes de cancers, disent, généralement, du PSA qu’ils n’ont pas encore vu un marqueur, aussi précis, voire trop sensible.
Cet article confirme que le PSA est capable de déceler des microcancers sans aucune évolutivité, comme le montre ce courrier, mais tous s’accordent à dire qu’ils n’ont pas encore vu un marqueur aussi peu spécifique.
Tout le monde urologique convient bien et seulement qu’il existe un contraste important entre la non spécificité remarquable du PSA et son extrême sensibilité.
Les cancérologues conviennent eux que les marqueurs tumoraux, de façon générale, n’apparaissent que lors de la présence d’un cancer dans un organe.
Or exception ici, le PSA est un marqueur qui ne décèle pas seulement un cancer mais qui signale la présence d’un organe malade chez l’homme, la prostate.
En effet, le PSA réagit à chaque pathologie de l’organe prostate : la prostatite avec un PSA jusque 150 suivi de régression en 6 mois, l’adénome de la prostate avec un record de PSA préopératoire sur un très gros ADP dont le PSA fut mesuré à 500 puis est tombé à 0,5, un chute tenue et vérifiée 15 ans après l’AVH, le tissu cancéreux bien entendu avec des chiffres bien plus élevés encore et la sensibilité du PSA aux variations d’efficacité du traitement hormonal du KDP.
Mais quel est donc le rôle du PSA ? Est-ce une protéine utile à la régulation des secrétions prostatiques elle-même secrétée avant tout cancer ?
La réponse précise à cette question peut remettre en cause les habitudes de pensée quotidienne des urologues. Examinons l’idée bizarre au premier abord, que le PSA puisse être, plus le facteur de croissance du KDP que le témoin de sa croissance et décroissance.
Si le PSA est un facteur de croissance pour la prostate, celui-ci peut être secrété par la partie glandulaire de la prostate, mais aussi par sa partie non glandulaire (à respecter). La sécrétion du PSA peut être soit dépendante soit indépendante des androgènes (l’échappement est expliqué).
Si le PSA avait pour fonction principale d’être le facteur de croissance du tissu prostatique, on pourrait dire que la seconde fonction, celle de donner l’activité quantifiable du cancer prostatique a été découverte avant la fonction première.
Cette fonction première se manifesterait du fait de la perte du rétrocontrôle négatif de sa sécrétion.
Continuons à réfléchir à ce nouvel aspect.
Dr Jean Doremieux
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