Le modèle allemand est-il également bon pour la santé ?

Berlin, le mercredi 7 mars 2012 – Leitmotiv de certains candidats à l’élection présidentielle, le modèle allemand serait à imiter dans de nombreux domaines. Cependant, si l’on vante l’efficacité de nos voisins pour le dynamisme de leur économie ou leur force de travail, les avantages de leur système de santé sont moins souvent évoqués. A tort, si l’on en croit une étude réalisée par l’Institut Thomas More. Les deux auteurs de l’enquête, Jakob Höber et Caroline Popovici se sont basés sur des données obtenues grâce à une méthodologie de collecte, un traitement et une nomenclature similaires : les statistiques d’Eurostat, de l’OCDE et de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Ils n’ont utilisé des sources nationales que lorsque « les informations n’étaient pas autrement disponibles ». Conclusion de leur analyse comparée : pour des résultats sanitaires similaires, l’Allemagne parvient à une maîtrise des dépenses de santé contrastant  avec le déficit français.

Des remboursements moins élevés

L’Assurance maladie allemande jouissait en effet en 2009 d’un solde positif de 1,4 milliards d’euros, contre un trou de 10,6 milliards en France. Comment expliquer cette différence abyssale ? Qu’on se rassure pour nos voisins, elle n’est pas à rechercher dans les cotisations : celles-ci sont plus faibles de l’autre côté du Rhin (2 277 euros par habitant vs 2 459 euros sous le drapeau tricolore). Doit-on redouter alors des revenus plus faibles pour les médecins ? Nenni : les omnipraticiens généralistes y bénéficient d’un revenu annuel moyen de 74 703 euros, contre 46 824 dans nos contrées. C’est plus certainement dans le fait que le montant des remboursements est plus restreint chez nos voisins : atteignant 2 289 euros par habitant, contre 2 551 ici qu’il faut lire, entre autres, l’explication des écarts constatés. De même on note que les dépenses publiques de santé par habitant s’élèvent à 2 721 euros en France, contre 2 609 euros en Allemagne, ce qui représente une différence de 38 milliards d’euros par an. Une étude détaillée révèle par ailleurs que les coûts liés aux médicaments représentent 14,8 % des dépenses en Allemagne, contre 16,7 % en France. Les frais hospitaliers entraînent pour leur part 24 % des dépenses, contre 35 % en France. Par ailleurs, on relèvera que 10,8 % des Allemands sont couverts par une assurance privée (quand en France nous sommes tous affiliés à la Sécurité sociale) et que les dépenses administratives sont bien moins importantes (représentant 5,4 % des dépenses totales de santé, contre 7 % en France).

Accès aux soins : un tableau un peu plus flatteur en France

Ces multiples différences, pourra-t-on penser, ont très probablement un impact sur l’organisation de l’offre de soins, voire sur la santé des Allemands. Une fois encore, rien n’est moins sûr. Si les Allemands ont un nombre d’établissements hospitaliers moins importants que nous (2 084 vs 2 751 pour une population plus importante de 17 millions d’âmes qui compte en outre une part plus élevée de personnes de plus de 65 ans), le nombre de lits pour 100 personnes est finalement plus élevé outre Rhin (8,2 vs 6,6). Cependant, les nombre de personnels hospitaliers pour 100 000 habitants est plus faible en Allemagne (1 338/100 000 contre 1 608). Par ailleurs, en terme d’accessibilité la France se montrerait plutôt favorisée : à l’exception d’une densité de médecins libéraux un peu plus faible (3,3 vs 3,6), elle compte une proportion de personnes moins importante renonçant à des soins pour des raisons financières (23 % contre 26 %) et des délais d’attente également plus limitées. Ces écarts n’ont cependant pas d’impact décisif sur la prise en charge des Allemands : leur espérance de vie n’est ainsi que très légèrement inférieure à la notre (80,3 ans contre 81 ans). Par ailleurs, l’Institut Thomas More indique que la mortalité pour cancer du sein est comparable et que l’on trouve plus de diabétiques bénéficiant de soins préventifs en Allemagne (40 % contre 31 %). Cependant, on soulignera que ces trois seuls critères ne suffisent pas pour jauger avec précision des indicateurs de performance d’un système de santé.

Convergence tarifaire : cherchez l’erreur

Néanmoins, les experts de l’Institut Thomas More tirent de ce tableau comparatif différents enseignements concernant notamment les économies qui pourraient être réalisées en France en matière de dépenses hospitalières. Ll'hexagone disposerait ainsi d’un levier d’économie de 26,4 milliards d’euros. Pour s’aligner sur ses voisins, la France serait ainsi bien inspiré d’accélérer la convergence tarifaire entre public et privé qui existe depuis plusieurs années en Allemagne. Par ailleurs, il semble que la fermeture des petites structures ne semble pas représenter une véritable menace sanitaire. Autres marges de manœuvre de la France qui apparaissent à la lueur de ce comparatif : la baisse des coûts administratifs et de la consommation de médicaments ou encore « la libéralisation de l’offre d’assurance santé ».

Plus de peur que de mal ?

De fait, ce que nous enseigne cette analyse c’est que des réformes évoquées (mais jamais sérieusement envisagées) en France et fortement décriées, telle la disparition des petits hôpitaux, la mise en concurrence de la Sécurité sociale ou la convergence tarifaire sont des stratégies efficaces économiquement et sans danger global pour l’accès aux soins.

Néanmoins, rien n’est dit par exemple sur les mouvements  sociaux que certaines réformes engagées en Allemagne ont entraîné. Et surtout, on ne peut totalement oublier que les difficultés d’accès aux soins sont apparemment un peu plus fréquentes en Allemagne qu'en France.

Aurélie Haroche

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Vos réactions (2)

  • Opinions et remarques issues du terrain

    Le 13 mars 2012

    Le modèle allemand est de loin le plus recommandable. Pourquoi ?
    Voilà encore une étude sur des dossiers grâce à une méthodologie de collecte, grâce à un traitement de nomenclature dites similaires, ce qui est inexact, avec les statistiques d’Eurostat, de l’OCDE et de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS).
    Ces études statistiques aboutissent à des conclusions surprenantes que personne ne peut s’expliquer en France. Je vais tracer quelques pistes.
    C’est que sur le terrain des pratiques et des exercices libéraux et hospitaliers, tout diffère entre nos deux pays ! Il faut avoir exercé de part et d’autre de la frontière pour bien comprendre les mécanismes qui nous rendent plus couteux en France qu’en Allemagne.
    On peut, par exemple, demander à l’IRDES française des études comparatives des incidences sur les coûts des deux différents parcours du diagnostic sur ces deux pays, la France et l'Allemagne.
    Cela n’existe pas. Dans quel ouvrage, dîtes moi, peut-on trouver une étude des modalités du parcours de soin et de la durée du parcours diagnostique, en comparant ce qui existe chez les allemands et chez les français ?
    C’est cette comparaison dont il faut parler avec ces statistiques, et déjà si l’on veut accepter la libre circulation des patients dans la CEE où elle n’existe pas, sauf pour les urgences. Un rideau de fer pour les français, pas pour les allemands !
    En Allemagne, le parcours diagnostique, celui que j'ai observé de 1960 à 2005, que j'ai vu 45 ans chez une ophtalmologiste allemande exerçant à Kehl, alors que le travaillais comme urologue à Strasbourg, sont entièrement différents.
    Le parcours allemand de diagnostic est caractérisé par la possibilité de cumuler des actes et des examens complémentaires, et de réaliser soi-même avec tous les appareils et avec tous les assistants utiles, tous les actes nécessaires au diagnostic, le même jour, dans la même séance, sans limitation de cumul des actes, même s'il faut que le consultant reste dans le cabinet quatre heures pour cela.
    En France, le parcours du diagnostic, selon ce que j'ai vu 45 ans est caractérisé par l'impossibilité de cumuler plus qu'un acte ou deux actes par jour (avec la cotation d'un demi-acte), ainsi que par l'impossibilité de réaliser soi-même les radiographies, les échographies, les prises de sang, ainsi que tous les examens complémentaires comme le font les allemands le jour même.
    Se comporter autrement en France est sanctionné d’une interdiction d’exercice punie par les tribunaux des CPAM. L’article 11 de la NGAP n’existe pas en Allemagne. Tous les actes sont réglés en tiers payant trimestriel ainsi que tous les actes réalisés sur tous les appareils ainsi que les dépenses y afférentes.
    Il est impossible en France, sauf à l’hôpital public français, de réaliser tous les actes nécessaires le même jour, dans la même séance, du fait de l'article 11 de la NGAP. Il existe une limitation du cumul des actes qui retarde fortement le diagnostic, qui le fausse dans sa réalité de départ par la durée de l'établissement, par le retard ainsi apporté à la mise ne place du traitement, par les découvertes incidentes.
    Le praticien français est ainsi acculé à une économie dans la durée de sa séance de consultation de plus en plus courte, passée de 20 minutes en 1960 dont 2 minutes pour les papiers et les précautions administratives à l’époque, à 10 minutes de nos jours dont la moitié pour les seuls papiers, soit une réduction de 3 à 4 du temps médical. Le médecin allemand prend tout le temps nécessaire avec toutes les assistantes utiles.
    Ces mesures françaises aboutissent à une fausse économie dans la mise en œuvre immédiate de tout ce qui est indispensable pour faire des économies. De sorte que le diagnostic français est morcelé en plusieurs jours, en plusieurs lieux, sur plusieurs praticiens pouvant se contredire par des découvertes sans incidence sur le diagnostic. Or plus on tarde à établir le diagnostic, plus cela devient onéreux.
    Ces différences sont tellement grandes qu'elles rendent très difficile l'introduction d'un médecin allemand dans le système français. Ainsi au moment où j'ai pris ma retraite, je n'ai pas trouvé de successeur. J'ai proposé mon cabinet à douze urologues allemands (il n’y a pas de pénurie d’urologue dans ce pays), à douze jeunes urologues allemands parlant bien le français. Tous ont trouvé que le parcours diagnostique français est inacceptable. Aucun n'a voulu me succéder.
    Autre différence de taille, la garde libérale est le premier recours en Allemagne et on n’entre pas dans un hôpital allemand sans une lettre du spécialiste de garde donnant les raisons du transfert à la garde hospitalière pour des raisons matérielles. En France, c’est le service des urgences publiques qui est saturé.
    Les allemands ont un nombre d’établissements hospitaliers moins important que le nôtre. Pourquoi ? C’est que les spécialistes libéraux des petites villes peuvent accéder aux bloc opératoires des hôpitaux publics et y être payés à l’acte sans restriction (Nombre des établissements : 2 084 vs 2 751 pour une population plus importante de 17 millions d’âmes qui compte en outre une part plus élevée de personnes de plus de 65 ans). De sorte que le nombre de lits pour 100 personnes est finalement plus élevé outre Rhin (8,2 vs 6,6). Cependant, les nombre de personnels hospitaliers pour 100 000 habitants est plus faible en Allemagne (1 338/100 000 contre 1 608).
    La densité de médecins libéraux est un peu plus faible (3,3 vs 3,6), puisque les médecins réalisent un parcours de diagnostic plus simple. De plus tout est en tiers payant ce qui fait que la proportion des personnes y est moins importante qui renoncent à des soins pour des raisons financières Le modèle allemand est de loin le plus recommandable. Pourquoi ?
    Voilà encore une étude sur des dossiers grâce à une méthodologie de collecte, grâce à un traitement de nomenclature dites similaires, ce qui est inexact, avec les statistiques d’Eurostat, de l’OCDE et de l’Organisation mondiale de la Santé(OMS).
    Ces études statistiques aboutissent à des conclusions surprenantes que personne ne peut s’expliquer en France. Je vais tracer quelques pistes.
    C’est que sur le terrain des pratiques et des exercices libéraux et hospitaliers, tout diffère entre nos deux pays ! Il faut avoir exercé de part et d’autre de la frontière pour bien comprendre les mécanismes qui nous rendent plus couteux en France qu’en Allemagne.
    On peut, par exemple, demander à l’IRDES française des études comparatives des incidences sur les coûts des deux différents parcours du diagnostic sur ces deux pays, la France et l'Allemagne.
    Cela n’existe pas. Dans quel ouvrage, dîtes moi, peut-on trouver une étude des modalités du parcours de soin et de la durée du parcours diagnostique, en comparant ce qui existe chez les allemands et chez les français ?
    C’est cette comparaison dont il faut parler avec ces statistiques, et déjà si l’on veut accepter la libre circulation des patients dans la CEE où elle n’existe pas, sauf pour les urgences. Un rideau de fer pour les français, pas pour les allemands !
    En Allemagne, le parcours diagnostique, celui que j'ai observé de 1960 à 2005, que j'ai vu 45 ans chez une ophtalmologiste allemande exerçant à KEHL, alors que le travaillais comme urologue à STRASBOURG, sont entièrement différents.
    Le parcours allemand de diagnostic est caractérisé par la possibilité de cumuler des actes et des examens complémentaires, et de réaliser soi-même avec tous les appareils et avec tous les assistants utiles, tous les actes nécessaires au diagnostic, le même jour, dans la même séance, sans limitation de cumul des actes, même s'il faut que le consultant reste dans le cabinet quatre heures pour cela.
    En France, le parcours du diagnostic, selon ce que j'ai vu 45 ans est caractérisé par l'impossibilité de cumuler plus qu'un acte ou deux actes par jour (avec la cotation d'un demi-acte), ainsi que par l'impossibilité de réaliser soi-même les radiographies, les échographies, les prises de sang, ainsi que tous les examens complémentaires comme le font les allemands le jour même.
    Se comporter autrement en France est sanctionné d’une interdiction d’exercice punie par les tribunaux des CPAM. L’article 11 de la NGAP n’existe pas en Allemagne. Tous les actes sont réglés en tiers payant trimestriel ainsi que tous les actes réalisés sur tous les appareils ainsi que les dépenses y afférentes.
    Il est impossible en France, sauf à l’hôpital public français, de réaliser tous les actes nécessaires le même jour, dans la même séance, du fait de l'article 11 de la NGAP. Il existe une limitation du cumul des actes qui retarde fortement le diagnostic, qui le fausse dans sa réalité de départ par la durée de l'établissement, par le retard ainsi apporté à la mise ne place du traitement, par les découvertes incidentes.
    Le praticien français est ainsi acculé à une économie dans la durée de sa séance de consultation de plus en plus courte, passée de 20 minutes en 1960 dont 2 minutes pour les papiers et les précautions administratives à l’époque, à 10 minutes de nos jours dont la moitié pour les seuls papiers, soit une réduction de 3 à 4 temps médical. Le médecin allemand prend tout le temps nécessaire avec toutes les assistantes utiles.
    Ces mesures françaises aboutissent à une fausse économie dans la mise en œuvre immédiate de tout ce qui est indispensable pour faire des économies. De sorte que le diagnostic français est morcelé en plusieurs jours, en plusieurs lieux, sur plusieurs praticiens pouvant se contredire par des découvertes sans incidence sur le diagnostic. Or plus on tarde à établir le diagnostic, plus cela devient onéreux.
    Ces différences sont tellement grandes qu'elles rendent très difficile l'introduction d'un médecin allemand dans le système français. Ainsi au moment où j'ai pris ma retraite, je n'ai pas trouvé de successeur. J'ai proposé mon cabinet à douze urologues allemands (Il n’y a pas de pénurie d’urologue dans ce pays), à douze jeunes urologues allemands parlant bien le français. Tous ont trouvé que le parcours diagnostique français est inacceptable. Aucun n'a voulu me succéder.
    Autre différence de taille, la garde libérale est le premier recours en Allemagne et on n’entre pas dans un hôpital allemand sans une lettre du spécialiste de garde donnant les raisons du transfert à la garde hospitalière pour des raisons matérielles. En France, c’est le service des urgences publiques qui est saturé.
    Les allemands ont un nombre d’établissements hospitaliers moins important que le nôtre. Pourquoi ? C’est que les spécialistes libéraux des petites villes peuvent accéder aux bloc opératoires des hôpitaux publics et y être payés à l’acte sans restriction (Nombre des établissements :2 084 vs 2 751 pour une population plus importante de 17 millions d’âmes qui compte en outre une part plus élevée de personnes de plus de 65 ans). De sorte que le nombre de lits pour 100 personnes est finalement plus élevé outre Rhin (8,2 vs 6,6). Cependant, les nombre de personnels hospitaliers pour 100.000 habitants est plus faible en Allemagne (1 338/100 000 contre 1 608).
    La densité de médecins libéraux est un peu plus faible (3,3 vs 3,6), puisque les médecins réalisent un parcours de diagnostic plus simple. De plus tout est en tiers payant ce qui fait que la proportion des personnes qui renoncent à des soins pour des raisons financières y est moins importante (23 % contre 26 %).
    On ne peut pas parler de remboursements en Allemagne puisque tout y est réglé en tiers payant trimestriel. Pourquoi l’Allemagne parvient-elle à une maîtrise des dépenses de santé contrastant avec le déficit français ? L’Assurance maladie allemande jouissait en effet en 2009 d’un solde positif de 1,4 milliards d’euros, contre un trou de 10,6 milliards en France. Comment expliquer cette différence abyssale ?
    Pourtant les cotisations sont plus faibles de l’autre côté du Rhin (2 277 euros par habitant vs 2 459 euros sous le drapeau tricolore). Les revenus ne sont pas plus faibles pour les médecins allemands (qui ne travaillent généralement pas le mercredi et le samedi), mais qui ont de véritables gardes libérales. Les généralistes y bénéficient d’un revenu annuel moyen de 74 703 euros, contre 46 824 dans nos contrées. La pension de réversion (50 % de l’allocation complète) un exemple y est presque identique à l’allocation de retraite de la CARMF.
    On ne doit pas parler de remboursements en Allemagne puisque le patient ne débourse rien, mais de dépenses de maladies : 2 289 euros par habitant, contre 2 551 en France. Les dépenses publiques de santé par habitant s’élèvent à 2 721 euros en France, contre 2 609 euros en Allemagne. Pourquoi ? C’est que le recours à l’offre de soins libérale est moins élevé en France en dépit de toutes les habitudes bien françaises.
    Alors que les médicaments sont plus onéreux en Allemagne, les coûts liés aux médicaments ne représentent cependant que 14,8 % des dépenses en Allemagne, contre 16,7 % en France. Pourquoi ? On ne passe pas son temps en Allemagne chez les médecins à prescrire des placebos dans la période de parcours diagnostique qui ne dure chez les allemands que quelques jours, au pire ; tandis qu’en France, il y faut des semaines et des mois.
    Les frais hospitaliers du fait des retards de diagnostic français entraînent pour leur part 24 % des dépenses allemandes, contre 35 % en France.
    Les dépenses administratives de toutes les caisses allemandes sont bien moins importantes : 5,4 % des dépenses totales de santé, contre 7 % en France où le monopole de la Sécurité sociale est bien plus onéreux surtout si on y ajoute les dépenses consacrées à la santé publique et au financement de syndicalistes en grand nombre.
    Il n’existe pas de médecin conseil en Allemagne, au lieu de 3 500 en France. Les professionnels sanctionnent eux-mêmes les abus. Pour s’aligner sur ses voisins, la France serait ainsi bien inspirée d’accélérer la convergence entre les modes de fonctionnement et celui qui existe depuis 1880 en Allemagne, alors que le nôtre a montré en 65 ans ses limites et ses tares.
    Il n’existe pas de médecin conseil en Allemagne, au lieu de 3.500 en France. Les professionnels sanctionnent eux-mêmes les abus. Pour s’aligner sur ses voisins, la France serait ainsi bien inspirée d’accélérer la convergence entre les modes de fonctionnement et celui qui existe depuis 1880 en Allemagne, alors que le nôtre a montré en 65 ans ses limites et ses tares.

    Dr Jean Doremieux

  • Mise en concurrence

    Le 13 mars 2012

    Enfin on parle de la mise en concurrence de la sécurité sociale ! Et de ses effets bénéfiques, sans compter que l'on demande au médecin de faire une partie du travail administratif.
    Le revenu moyen est pratiquement du simple au double alors qu'on assiste à une campagne de lynchage médiatique sur les "dépassements", alors que les tarifs imposés n'ont pas variés depuis x années. Dans le même temps le gaz a pris 60 % !
    Les scandales des tarifs dégressifs. Imaginez lorsque vous " achetez" 3 baguettes : la première plein tarif , la 2eme demi tarif , la 3eme gratuite ... C est normal ? D ailleurs si le tarif de la CS avait suivi l'évolution du prix du pain il ne serait pas à 23 euros. Et les prélèvements entre la part salariale et patronale sont l'équivalent du salaire net. De quoi se payer une assurance privée et cotiser pour une retraite par capitalisation !

    Michelle Burdin

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