Tout ce que vous voulez savoir sur le programme santé de François Hollande : une interview du docteur Jean-Marie Le Guen

Pour vous aider dans votre choix du 22 avril, nous débutons ici la publication des interviews que nous avons sollicitées auprès des principaux candidats à l'élection présidentielle. Nous inaugurons ce feuilleton par l'entretien que nous a accordé le Dr Jean-Marie Le Guen chargé de la santé dans l'équipe de François Hollande.

Sans doute le député socialiste parisien Jean-Marie Le Guen pourrait-il entonner le célèbre refrain : « J’ai deux amours : la médecine et la politique ». Cette double destinée l’anime dès ses études : à la fin des années 70, il partagera son temps entre les bancs de la faculté de médecine et ceux de l’université Paris I pour un autre type de réflexion scientifique autour de l’économie. Sa carrière sera cependant plus certainement abritée par des cabinets politiques que médicaux : après avoir été conseiller de Paris, dès l’âge de vingt ans, il est élu député de la neuvième circonscription de la capitale en 1988. Son exercice de la politique ne l’éloigne pourtant pas longtemps des questions médicales : très vite, Jean-Marie Le Guen s’est imposé comme le spécialiste des sujets de santé au sein du Parti Socialiste.

Aujourd’hui, c’est tout naturellement qu’il a été chargé des questions de santé au sein de l’équipe de campagne de François Hollande. Et qu'il se murmure qu'il pourrait devenir le locataire de l'Avenue de Ségur en cas de victoire socialiste...

Il défend ainsi depuis plusieurs semaines les orientations du programme de François Hollande concernant la résorption des déserts médicaux, l’encadrement des dépassements d’honoraires ou encore la réorganisation de la carte hospitalière. Sur tous ces points mais aussi sur des questions fondamentales d’éthique et de santé publique, il a accepté de répondre aux questions du JIM, usant d’une tactique assez semblable à celle du candidat : ne jamais citer l’équipe adverse (il n’est par exemple pas fait mention de la loi Bachelot ou des œuvres de Xavier Bertrand) tout en se montrant très critique sur le bilan des cinq dernières années.

Le programme détaillé n’annonce cependant pas une révolution (l’absence de coercition en matière d’installation est notamment réaffirmée) mais de nouvelles pistes de réflexion, parfois clairement tranchées (la limitation des conventionnements en secteur 2 dans les zones très dotées) ou parfois simplement effleurées (la dénonciation de la modalité actuelle des discussions conventionnelles). En matière de santé publique, la différence semble être affirmée avec plus de force, en ce qui concerne la recherche sur les cellules souches ou la réforme de l’Aide médicale d’Etat. Toujours, le docteur Jean-Marie Le Guen témoigne de l’importance accordée par l’équipe de François Hollande à ces questions à travers les détails fournis et la précision de ces réponses.

 

JIM : Parmi ces différents dispositifs proposés pour lutter contre les déserts médicaux, quelles sont les trois mesures que vous seriez prêt à étudier en priorité et celle que vous rejetteriez sans appel :

- installation obligatoire des nouveaux médecins dans les zones sous dotées
- gel des nouvelles installations (hors remplacement des départs à la retraite) dans les zones très dotées
- majoration des honoraires des praticiens installés en zones sous dotées
- bonus à ceux acceptant de prêter main forte ponctuellement à leurs confrères des zones sous dotées
- appel aux médecins retraités et/ou aux médecins étrangers
- mise en place d’un compagnonnage associant étudiants et médecins dans les zones sous dotées,
- élargissement du numerus clausus à des étudiants recalés en première année acceptant d’exercer pendant dix ans dans des déserts médicaux.

Jean-Marie Le Guen : Pris isolément, aucun de ces dispositifs ne sera suffisant. L’égal accès des Français aux soins sur tout le territoire national est l’objectif qui guidera nos réflexions et notre action contre la désertification médicale. Mais il faut également tenir compte de la réalité quotidienne et des attentes de nos médecins, notamment des plus jeunes.

Limitation des conventionnements en secteur 2 dans les zones très dotées

Nous ne sommes pas favorables à des mesures coercitives qui ne pourraient que décourager les médecins de ville. Nous limiterons cependant les conventionnements de spécialistes du secteur 2 dans des zones sur-denses. Le relèvement du numerus clausus et la revalorisation de la médecine générale dans les études médicales seront engagés mais leurs effets ne seront pas immédiats.
Mais derrière la question démographique, c’est celle de l’organisation des soins qui est posée, pour garantir à tous des soins de qualité.
Par ailleurs, parce que les seules incitations financières se sont avérées inefficaces, François Hollande a pris l’engagement de lancer un véritable plan d’urgence pour l’installation des jeunes médecins qui visera à faciliter la réussite de leurs projets notamment dans des territoires délaissés. Le développement de Pôles de santé de proximité, dont la forme pourra être adaptée aux réalités locales et laissée à l’initiative de leurs promoteurs, permettra de mailler le territoire et de faciliter la coordination entre médecins de ville. Enfin, la question de la rémunération de la médecine de ville sera remise à plat de manière concertée avec l’introduction d’une part forfaitaire plus importante et liée à des missions de santé publique.

« Les filières de soins existantes ne peuvent être niées par une analyse technocratique »

JIM : Quel sort doit être réservé aux petites structures hospitalières (moratoire sur les fermetures, fermetures automatiques en fonction de seuils d’activité, transformation en centre de soins de suite…) ?

Jean-Marie Le Guen : La fermeture systématique des petites structures hospitalières n’a pas de sens. Les difficultés d’accès dans certains territoires, les filières de soins préexistantes ne peuvent être niées par une analyse technocratique des besoins de santé de la population. Là aussi, la priorité qui guidera notre action sera la recherche de l’égalité d’accès des Français aux soins.

Mais il faut également garantir que ces soins soient sûrs et de qualité. Pour un certain nombre de pratiques médicales, des seuils d’activité sont reconnus internationalement comme nécessaires pour garantir une sécurité des soins, une qualité du geste opératoire par exemple. Nous sommes également confrontés à des impératifs de démographie médicale et de répartition de nos praticiens hospitaliers sur le territoire national.

Les dossiers de restructuration d’activités hospitalières doivent être lus à la lumière de cette priorité et de ces contraintes. Mais, à la différence de la politique actuelle nous le ferons sur la base de projets médicaux et non comptables, et dans un esprit de concertation avec les populations, les professionnels de santé et les élus locaux. Le financement des hôpitaux locaux devra également être adapté à la réalité de leurs missions et de leur fonctionnement. Les établissements de santé ne pourront envisager sereinement leur avenir qu’avec des règles du jeu budgétaires claires et stables.

35 heures : s'interroger sur leur mise en œuvre depuis 10 ans  

JIM : Comptez-vous revenir sur les 35 heures à l’hôpital ?

Jean-Marie Le Guen : La question des 35 h à l’hôpital est posée depuis longtemps. Faudrait-il aujourd’hui augmenter le temps de travail sans augmenter les salaires ? Ou bien créer davantage de postes ? Nous ne sommes pas favorables à une remise en cause du principe de la loi. Mais il faut s’interroger sur les modalités de sa mise en œuvre depuis dix ans. Elle  s’est heurtée à une politique de restriction des budgets des hôpitaux, de recrutements insuffisants dans certaines catégories de personnels et de sous investissements qui ont altéré les conditions de travail et catalysé le cumul d’heures supplémentaires non prises et non rémunérées. Il faut rétablir la confiance et recréer un cercle vertueux qui se fondera sur le rétablissement et la modernisation de l’hôpital public.

JIM : Considérez-vous que le paiement partiel au forfait des médecins généralistes, voire des spécialistes, doive se développer ?

Jean-Marie Le Guen : Je pense qu’il faut inventer de nouvelles formes de rémunération pour sortir du paiement à l’acte et des dépassements tarifaires.

Les négociations conventionnelles : un mode de discussion peu satisfaisant

Les actes médicaux doivent être justement rémunérés, mais pour relever le défi de la chronicité, il nous faut promouvoir de nouveaux modes de rémunération intégrant la capitation et une part forfaitaire pour promouvoir les activités de santé publique, de prévention et d’éducation à la santé. Evidemment, un tel projet demandera du temps pour aboutir et des discussions devront être ouvertes avec les professionnels. On a pu constater dernièrement que le mode de négociation actuel de la convention médicale n’est pas satisfaisant.

JIM : Envisagez-vous des modifications de l’actuel parcours de soins ?

Jean-Marie Le Guen : L’actuel parcours de soins s’écrit pour nos concitoyens en pointillé du fait des échecs de la politique de santé menée depuis dix ans. Ce parcours est aujourd’hui le plus souvent un dédale pour bon nombre de nos compatriotes qui y laissent chaque jour un peu plus de leur pouvoir d’achat quand ils ne doivent pas renoncer à se soigner.

Repenser le parcours de soins : une urgence

In fine, le parcours de soins n’a été jusqu’ici que le moyen de taxer les assurés sociaux qui s’égaraient dans cette complexité et dans ces manques. Ainsi, bon nombre de nos concitoyens se réfugient aux urgences faute de mieux et subissent les délais d’attente inhérents à cet afflux massif.

Seule une politique cohérente de santé publique, refondant et coordonnant enfin l’hôpital, la médecine de ville et le médico-social et concrétisant un véritable système d’information de santé, assurera l’égal accès de tous aux soins et donnera un sens à la volonté légitime de définir un véritable  parcours de soins.

JIM : Souhaitez-vous un plafonnement des dépassements d’honoraires en secteur 2 ? 

Jean-Marie Le Guen : Les dépassements d’honoraires flambent et creusent les inégalités. Ils représentent près de deux milliards d’euros sur 18 milliards d’euros d’honoraires totaux. Or, les deux tiers pèsent sur les ménages qui sont inégalement couverts par des complémentaires.

Dépassements d’honoraires : encadrer sans « vilipender »

Nous souhaitons donc engager rapidement une politique d’encadrement de ces dépassements, par spécialité et par région. Pour autant, il ne s’agit pas de vilipender les spécialistes mais plutôt de repenser leur rémunération et de réguler ces dépassements afin qu’ils s’exercent déontologiquement, avec tact et mesure, en fonction des capacités individuelles et qu’ils ne constituent pas une barrière au soin. Ainsi, notre politique visera à solvabiliser et à encadrer les dépassements d’honoraires dans le cadre plus large d’un nouveau modèle de rémunération.

JIM : Poursuivrez-vous la politique de déremboursement de certains médicaments ? Et si oui sur quel critère ?

Jean-Marie Le Guen : Il faut remettre le médicament à sa juste place, dans notre pays. La pharmacopée doit être allégée car nous avons accumulé beaucoup de molécules remboursées qui sont au mieux inutiles et peuvent parfois être dangereuses comme en témoigne la récente affaire du Médiator.
Une politique de déremboursement ne peut donc se justifier que sur le critère du service médical rendu. Ce critère avait été introduit sous le gouvernement de Lionel Jospin. Il a souvent été relégué au second plan ces dernières années par rapport à l’objectif comptable immédiat. Les assurés sociaux ont donc eu légitimement l’impression que l’on faisait des économies sur leur dos. Il faut que notre politique du médicament porte un réel effort pédagogique, car les Français consomment trop de médicaments. Sans cela, elle risque surtout d’augmenter in fine le reste à charge des Français et creuser un peu plus les inégalités face à la santé.

JIM : Etes-vous favorable à l’introduction d’une part de rémunération à l’acte pour les pharmaciens d’officine ?

Jean-Marie Le Guen : Je suis pleinement favorable à ce qu’on reconnaisse et qu’on valorise la participation des pharmaciens d’officine à des actions de santé publique.

Pas d'augmentation du nombre de médicaments vendus sans ordonnance

L’extension éventuelle de ces missions dans le domaine du  dépistage et de la prévention s’appuiera sur une concertation avec les autres professionnels de santé et un état des lieux des officines afin qu’elles puissent s’exercer avec toutes les conditions de confidentialité.

JIM : Etes-vous favorable à une augmentation du nombre de médicaments vendus sans ordonnance ?

Jean-Marie Le Guen : La maîtrise des risques sanitaires liés aux produits de santé est aujourd’hui insuffisante. Je ne suis donc par principe pas favorable à cette augmentation du nombre de médicaments vendus sans ordonnance. Elle ne ferait en effet qu’ajouter aux risques préexistants et à la confusion née des déremboursements successifs motivés par des considérations essentiellement comptables. Il faut faire prévaloir un point de vue scientifique. La remise en ordre de notre dispositif de pharmaco vigilance et l’établissement d’un contrat renouvelé avec l’industrie pharmaceutique sont des  préalables indispensables  à toute évolution.

Infirmière : le chantage du passage à la catégorie A contre un départ à la retraite différé

JIM : Etes-vous favorable au maintien d’un Ordre infirmier ?

Jean-Marie Le Guen : Nous n’étions pas favorables aux modalités de création de cet ordre, notamment le caractère obligatoire de la cotisation. Je pense donc que des discussions devront être engagées pour proposer des évolutions. En effet, la mise en place de cet ordre a connu bien des vicissitudes de gestion  qui auraient pu être évitées. Son équilibre demeure précaire et son audience devra être mesurée, car il nous faut trouver les moyens pour permettre une affirmation renforcée des professionnels de santé non médecins dans notre système de santé. La reconnaissance de filières universitaires, l’accès renforcé à des fonctions managériales sur un plan territorial, le développement du transfert de compétences dans certains secteurs d’activité pourront en être  des modalités.

JIM : Seriez-vous favorable à des transferts des compétences des médecins vers les infirmiers dans certains domaines ? Si oui, lesquels ?

Jean-Marie Le Guen : Nous y sommes pleinement favorables. Des expérimentations, trop peu nombreuses, ont été menées dans la foulée du rapport Berland. Une vraie évolution est possible dans différents domaines, hospitaliers comme ambulatoires. Cette évolution concrétiserait l’affirmation des professionnels de santé non médecins. Annoncée par la loi HPST, elle  tarde à se concrétiser pleinement du fait de la lourdeur des circuits de validation mis en place et de l’incompréhension des infirmiers hospitaliers à l’égard du chantage sur la réforme LMD (accès à la catégorie A versus différé de départ à la retraite). Dans le domaine du suivi des maladies chroniques et de l’éducation thérapeutique, ces transferts pourraient être rapides et consensuels si une volonté politique forte les appuie. C’est notre volonté.

Ethique : oui aux cellules souches embryonnaires

JIM : Etes-vous favorable à une autorisation pure et simple de la recherche sur les cellules souches embryonnaires ?

Jean-Marie Le Guen : Absolument. Nous nous sommes d’ailleurs engagés en cas de victoire à modifier la loi de 2011 révisant les lois bioéthiques dans ce sens, pour mettre en œuvre une autorisation encadrée de ces recherches. D’abord parce que sur le plan scientifique, il ne fait aucun doute que ces recherches sont porteuses de grands espoirs dans le traitement de plusieurs pathologies graves comme les leucémies ou certaines maladies génétiques et neuro-dégénératives, telles que la maladie d’Alzheimer ou de Parkinson. Ensuite parce qu’elles nous permettraient de combler le retard de la France dans ce domaine et de faire revenir nos doctorants pour poursuivre leur recherche ici. Cela dit nous devons veiller à ce que ces recherches soient menées  en respectant  deux conditions : qu’elles se déroulent dans le respect absolu de la dignité humaine et de la non marchandisation du vivant et qu’elles soient encadrées et évaluées par l’agence de biomédecine comme c’est actuellement le cas.

JIM : Quel regard portez-vous sur la loi créant des soins ambulatoires sous contrainte en psychiatrie ?

Jean-Marie Le Guen : Le bilan du gouvernement en matière de santé mentale est calamiteux  et se solde par  une stigmatisation des patients toujours plus grande et des  affrontements systématiques entre pouvoirs publics et professionnels de santé.

Hospitalisation d’office : une loi qui manque d’âme

Il est urgent d’apaiser la situation et surtout de proposer une vraie loi ambitieuse et déstigmatisante, qui réponde aux besoins des personnes malades et de leurs proches. Concernant la loi que vous évoquez, il faut rappeler que le gouvernement l’a conçue contraint et forcé par le Conseil constitutionnel, dans une urgence et dans le chaos des normes juridiques. Il a échoué à faire coïncider une plus grande protection des libertés publiques individuelles avec le soin des personnes atteintes de troubles psychiques graves. Cette loi pose également de graves problèmes en matière de moyens. Par exemple, la question du lieu où le juge est censé officier n’est toujours pas réglée. Cette loi est donc emblématique de l’échec du gouvernement en la matière, d’un rendez-vous manqué entre les soins, les libertés fondamentales et la dignité de la personne. Nous la reformerons sur la base d’un bilan et d’une large concertation.

JIM : Proposerez-vous une nouvelle réforme de l’Aide médicale d’Etat ?

Jean-Marie Le Guen : Absolument. François Hollande s’est engagé à rétablir l’AME. La réforme précédente est à la fois injuste sur le plan des principes, inefficace en termes de gestion, et dangereuse en matière de santé publique en ce qu’elle entraîne de graves conséquences sur la santé des plus fragiles.

JIM : Seriez-vous favorable à une hausse de 10 % par an du prix du tabac ?

Jean-Marie Le Guen : A titre personnel,  je pense que le prix du tabac devrait augmenter significativement. Mais ce n’est pas suffisant : il faut une politique globale de lutte contre le tabac. Le début du tabagisme se fait pratiquement toujours entre 13 et 17 ans. C’est pourquoi, cette guerre doit d’abord se mener auprès des populations les plus vulnérables à l’addiction et notamment les jeunes avant l’entrée dans la consommation et au cours des premières années. Il faut donc commencer par renforcer la prévention et l’éducation à la santé avec des actions précoces à l’école. Il faut apprendre aux jeunes à savoir dire « non ». Je préconise également d’autres mesures comme l’adoption d’un paquet neutre standardisé ou le soutien au sevrage. Et je pense que cette politique doit être financée par la taxation des super bénéfices des industries du tabac. Il est en effet inacceptable que cette industrie soit la seule à ne pas contribuer à gérer les dégâts qu’elle génère.

JIM : A l’exception des sujets que nous venons d’évoquer, quelles sont vos priorités en terme de santé publique ?

Jean-Marie Le Guen : Tout d’abord, une action résolue de santé publique à destination des jeunes et des adolescents. C’est là que tout se joue, que les bons comportements s’acquièrent ou pas, que les inégalités sociales de santé se dessinent, et que le développement du potentiel s’accomplit ou est compromis. Voilà pourquoi il faut concentrer les moyens sur cette population. Cela passe par un renforcement des actions de prévention à l’école, notamment de l’obésité, et par des actions de dépistage et une prise en charge améliorée des troubles sensoriels et psycho-cognitifs, des troubles de l’apprentissage, des handicaps et des problèmes bucco-dentaires ou optiques pour les enfants et les adolescents. Enfin, il est nécessaire de mieux prévenir, chez nos jeunes, les différents comportements à risque.

La dépendance : le sujet oublié du quinquennat précédent, sera-t-il la priorité du prochain ?

Autre cible prioritaire, la santé des seniors à partir de 50 ans. Face à la problématique du vieillissement, qui interroge toutes les facettes de notre contrat social, le défi est, selon moi, civilisationnel et organisationnel avant d’être financier. Il devient ainsi urgent de repenser la politique de santé au travail pour prévenir l’usure et favoriser le maintien dans l’emploi des seniors. Nous devons passer d’une médecine du travail à une véritable santé au travail, et faire de l’entreprise un lieu de promotion de la santé.

Derrière le vieillissement de la population c’est aussi la question de la perte d’autonomie qui se pose avec force. Si le maintien à domicile doit demeurer un choix individuel, des choix collectifs majeurs doivent être faits pour proposer l’autonomie à tous et éviter dépendance et relégation. Il est donc urgent de lancer un plan massif d’investissement dans l’adaptation des logements, pour prévenir les accidents et accompagner la mobilité réduite. Enfin, le système de soins et d’aides doit être réorganisé autour de la personne âgée, en coordonnant, ou plus exactement en intégrant, les services autour de la personne, à partir de dispositifs permettant une évaluation et une prise en charge individualisée, simplifiée et accélérée, et, en cas de problème, une fluidification des parcours de soins, sans passer par la case urgences.

 

Interview réalisée par Aurélie Haroche

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Vos réactions (3)

  • Puisqu'ils sont mauvais, ils seront bons pour le milieu rural !

    Le 02 avril 2012

    "Elargissement du numerus clausus à des étudiants recalés en première année acceptant d’exercer pendant dix ans dans des déserts médicaux".
    Bravo, puisqu'ils sont mauvais, ils seront bons pour le milieu rural ! Certes à une condition, qu'ils signent leur condamnation à exercer pendant 10 ans dans un secteur qui leur sera imposé. On peu imaginer toutes les dérives. Si l'on a signé pour la Lozère et que l'on fait sa vie avec quelqu'un que l'on a rencontré à la fin de ses études, et qui est cadre dans une entreprise à Paris, Rennes, Lyon ou Bordeaux pour avoir une super vie de famille c'est sympa !
    Hélas, nous savons qu'il faut penser la médecine autrement.
    Heureusement pour l'ophtalmologie, il y a des solutions immédiates et peu couteuses. Au cas cela aurait échappé au Docteur Le Guen, une lettre ouverte (communiqué de presse du 28/3) a été adressée aux candidats à l'élection présidentielle, puisqu'il est le Monsieur santé de M Hollande, j'espère qu'il nous donnera sa position, avant la grève de la faim programmée pour le 23 avril.

    Sonia Kubryk,
    Présidente Association OPHTABUS

  • Dévaluation des retraites

    Le 02 avril 2012

    On nous annonce une baisse de 10 à 12 % des retraites. Que compte faire M Hollande ?

    A Maufinet

  • Et le financement du modèle social

    Le 03 avril 2012

    Les français pensent être bénéficiaires d'un modèle social qui n'a jamais été financé sérieusement depuis sa création.
    L'impôt et l'emprunt s'étant depuis longtemps substitués dans le financement de la protection sociale à l'industrie des citoyens au sens large... Le système est en faillite depuis des lustres sans que qui que ce soit se prononce sur sa réforme ... "On" parle de tout sauf de la "vache sacrée" sécu...de ce canard boiteux qui obère l'économie et l'emploi en plombant la dette. Si on parlait moins de n'importe quoi pour aborder l'essentiel... Le financement de
    notre modèle social.

    Dr Jean-François Huet

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