Présidentielles : le grand oral de la santé

Paris, le mardi 21 février 2017 – Si comme l’avaient mis en évidence certaines enquêtes, beaucoup redoutaient que la santé soit absente des débats de la campagne présidentielle, ces dernières semaines les ont détrompés. Comme l’a souligné ce matin au Palais Brongniart la journaliste Audrey Pulvar, les propositions de François Fillon et les controverses qu’elles ont entraînées, ont en effet contribué à faire de la santé un thème majeur, ce dont la Mutualité française lui sait "gré" a assuré avec une certaine malice la présentatrice d’I-Télé.

Ainsi, la Mutualité française, en partenariat avec trois think tank aux couleurs politiques différentes (Fondapol, classé à droite, la Fondation Jean-Jaurès proche du parti socialiste et Terra Nova étiqueté à gauche) organisait-elle aujourd’hui un grand oral de plusieurs candidats à l’élection présidentielle afin qu’ils précisent leurs propositions en matière de santé.

« Un tiers payant généralisable mais non généralisé » promis par Emmanuel Macron

Cinq concurrents ont répondu présents : Emmanuel Macron, Nicolas Dupont-Aignant, Benoît Hamon, Yannick Jadot et François Fillon. L’ancien ministre de l’Economie et président du mouvement En marche ! a été le premier à s’exprimer, une intervention attendue, tant ses pistes en la matière demeuraient jusqu’alors parcellaires. Le diagnostic qu'il dresse pour notre système de santé est fidèle à ses aphorismes habituels : il estime que nous sommes « bons en soins, mais pas bons en santé ». Emmanuel Macron considère que trois défis doivent être relevé : celui de la prévention, de l’égalité de l’accès aux soins (territoriale et financière) et de la "soutenabilité" financière.

Concernant la priorité donnée à la prévention, Emmanuel Macron souhaite agir sur la rémunération des médecins libéraux, dont il estime qu’elle devra être diversifiée. En matière d’égalité d'accès aux soins, l’ancien ministre de l’Economie s’est d’abord exprimé contre les mesures coercitives en matière de désertification médicale. Il préfèrera « doubler le nombre de maisons pluri-professionnelles » et « investir dans la télémédecine et le numérique ». Sur le front des remboursements, Emmanuel Macron n’a pas hésité à faire allusion à la première version du projet de François Fillon en taclant : « Dérembourser des soins n’a pas de sens, petits ou gros », avant d’évoquer les nouvelles propositions du candidat Les Républicains en jurant que « François Fillon a copié mon programme ». En effet, l’ancien ministre de l’Economie propose à l’instar de l’ancien Premier ministre une réduction du reste à charge sur l’optique, le dentaire et les prothèses auditives. Pour ce faire, il suggère le montage suivant : « Je supprime 3,1 points de cotisation salariale qui pèsent sur le salaire et je les transfère en 1,7 point sur la CSG. Une bascule qui permet de créer du financement chez ceux qui travaillent » a dévoilé Emmanuel Macron. Les mutuelles également pourraient être mises à contribution et soumises tout à la fois à plus de régulation et de concurrence. Ainsi, concernant la prise en charge du remboursement des soins dentaires, il préconise : « Il faut davantage de concurrence en mutuelles et assurance. Je veux trois contrats types que tout le monde droit proposer, il est trop dur aujourd’hui de comparer les offres ».

Enfin, concernant ce qu’il nomme la « soutenabilité financière », Emmanuel Macron a avancé plusieurs pistes, tel le plafonnement de la tarification à l’activité à 50 % et le maintien de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) à 2,3 %. On notera enfin que concernant le tiers payant, l’ancien ministre de l’Economie aura cultivé l’ambiguïté en annonçant être pour « un tiers payant généralisable et non généralisé. Les professionnels auront la main ».

Nicolas Dupont-Aignan défend le C à 35 euros

Emmanuel Macron est suivi rapidement par Nicolas Dupont-Aignan, à la tête de Debout la France. Son discours se caractérise à bien des égards par plus de pragmatisme et de propositions concrètes que celui de son prédécesseur. Ainsi, est-il le seul à avancer un objectif concernant la revalorisation de la consultation : il souhaite qu’elle atteigne 35 euros, afin dit-il « de lutter contre le secteur 2 ».  De la même manière, Nicolas Dupont-Aignan indique vouloir fixer à 10 000 le numerus clausus. Sur la question de la prise en charge des dépenses, le président de Debout la France défend la généralisation d’un système semblable à celui appliqué en Alsace Moselle,  avec à terme pour objectif une disparition totale du reste à charge. Sur le terrain de la santé publique, Nicolas Dupont-Aignan souhaite mettre l’accent sur la restauration de la médecine scolaire, la prise en charge du handicap et de la dépendance et l’essor de la recherche. Enfin, même dans son programme santé, Nicolas Dupont-Aignan n’en oublie pas ses convictions les plus ancrées, c’est ainsi qu’il a rappelé sa volonté de supprimer l’Aide médicale d’Etat (AME) en observant : « Il est inacceptable que l’on dépense un milliard pour les clandestins ». Il aura également fustigé le trop grand nombre de médecins étrangers dont il souhaite restreindre le nombre.

« Je crois à des mesures incitatives » rassure Benoît Hamon

De l’autre côté de l’échiquier politique, Benoît Hamon lui succède. Le candidat du parti socialiste s’est déjà exprimé à plusieurs reprises sur son programme santé. Son intervention à la Mutualité dessine quelques infléchissements concernant certaines mesures considérées avec le plus d’inquiétude par le monde libéral. Ainsi, concernant la régulation de la répartition des médecins sur le territoire, après avoir proposé l’absence de conventionnement des nouveaux praticiens dans les zones surdotées, Benoît Hamon s’est montré plus nuancé dans ses réponses aux questions des responsables des Think Tank en observant que « la coercition est très difficile à mettre en œuvre. Je crois à des mesures incitatives ». Cependant, ce n’est pas sur les questions d’organisation des soins que Benoît Hamon aura été le plus disert. Il aura d’abord préféré insister sur ses priorités en matière de santé publique. Il a ainsi rappelé sa volonté de mieux connaître et lutter contre les perturbateurs endocriniens. La reconnaissance du burn out, la promotion de l’exercice physique et l’amélioration de la qualité de l’alimentation ou de l’eau figurent également en bonne place des orientations du candidat socialiste. Ce dernier s’est également assez longuement exprimé sur les questions de financement. A l’instar d’Emmanuel Macron ou de François Fillon, l’ancien ministre de l’Education nationale plaide lui aussi pour une forte diminution du reste à charge sur les soins dentaires, d’optique et auditifs. Cette évolution passera par une augmentation des aides publiques à la complémentaire santé, dont le coût devrait atteindre 3,5 milliards d’euros, soit une dépense moindre que les « 20 milliards promis par François Fillon pour rembourser la totalité des prothèses dentaires et des lunettes » a épinglé Benoît Hamon. Toujours sur le registre économique, le candidat socialiste n’hésitera pas à utiliser la méthode de la licence d’office pour répondre aux problèmes de financement des médicaments innovants, tandis que la prise en charge des « médicaments de confort » sera revue à la baisse. Enfin, Benoît Hamon a plaidé comme Emmanuel Macron pour la refonte du financement de l’hôpital, afin que la tarification à l’activité ne soit pas le seul système.

Yannick Jadot veut faire entrer les mutuelles dans les négociations conventionnelles

Très proche des idées défendues par l’ancien ministre de l’Economie solidaire, Yannick Jadot lui succède à la tribune. Attentif à souhaiter son anniversaire à la maîtresse de cérémonie, le candidat écologiste, Yannick Jadot aura perdu quelques minutes précieuses sur la présentation de son programme. Cette interlude ne l’aura pas empêché d’insister sur les thèmes chers aux écologistes, tels notamment le renforcement de la lutte contre les perturbateurs endocriniens. Plus globalement, Yannick Jadot défend sa volonté de voir 10 % des dépenses de santé consacrées à la prévention. Le candidat a également insisté sur l’amélioration des conditions de travail dans les hôpitaux, notamment des infirmières et aura énoncé que son ambition était bien plus de « pressurer les lobbys que les infirmières ». Cependant, le leader écologiste s’est quelque peu démarqué de Benoît Hamon en allant plus loin que lui concernant la T2A dont il souhaite la suppression pure et simple. Et, à propos de la place des mutuelles, enjeu majeur des débats actuels, Yannick Jadot fait une proposition détonante qui sans doute fera sourciller les médecins libéraux : il préconise en effet que les complémentaires soient parties prenantes dans les négociations entre les professionnels de santé et l’Assurance maladie.

François Fillon amende son programme

Enfin, inspirateur (malgré lui) de cette rencontre, François Fillon la clôt. Le leader de Les Républicains sera bref dans la présentation de son programme revisité, largement dévoilé dans une interview accordée au Parisien. Volontairement, il met en avant les mesures prometteuses d’une amélioration des conditions de remboursement et de la santé des Français. Ainsi, insiste-t-il dans les premières minutes de son intervention sur l’instauration d’une « consultation de prévention longue et gratuite tous les deux ans, pour tous les Français, assurée par les médecins généralistes qui seront rémunérés en conséquence ». De la même manière, François Fillon revient sur sa volonté de faire disparaître le reste à charge concernant les dépenses en matière d’optique, de soins dentaires et auditifs. Cette évolution se fera en plusieurs étapes. D’abord, « dès 2017, l’Assurance maladie prendra en charge à 100 % les lunettes pour enfants », une mesure dont le coût devrait s’élever à 60 millions d’euros par an. Puis pour aboutir à un reste à charge zéro pour tous, le candidat Les Républicains « mettra en place une Agence de garantie de la couverture solidaire des dépenses de santé (…). Elle veillera à la maîtrise des frais de gestion, à la clarté des contrats et à la qualité des prestations ainsi qu’à l’évolution des niveaux de remboursement. Pour les plus modestes, je veillerai à augmenter les aides à l’acquisition d’une complémentaire santé » a détaillé François Fillon dans le Parisien. Derrière ces propositions positives, destinées à faire oublier les controverses du mois de novembre et tandis que l’ancien Premier ministre se défend d’avoir voulu instaurer une médecine à deux vitesses, la question du partage des rôles entre l’Assurance maladie et les complémentaires ne semble pas encore parfaitement tranchée. « Le taux global de prise en charge de l’Assurance maladie ne baissera pas, mais peut-être faudra-t-il que les complémentaires santé mettent aussi la main à la poche », indique ainsi le candidat. De la même manière, les détails du financement ne sont pas encore parfaitement établis. Enfin, plusieurs des propositions présentées au moment de la campagne de la primaire n’ont pas évolué, qu’il s’agisse de la suppression du tiers payant, du retour aux 39 heures dans les hôpitaux (qui se fera cependant sur la base d’accords locaux), de la fin de l’Aide médicale d’Etat (AME) ou encore de l’amélioration des incitations financières pour mieux répartir les médecins sur le territoire.

Avec cet exercice de présentation et de comparaison, cinq des candidats à l’élection présidentielle ont manifesté leur souci de faire de la santé et de son financement une priorité. Cependant si beaucoup de propositions sont lancées et si chacun suit un axe bien défini, certaines précisions manquent encore, notamment en ce qui concerne le financement. A suivre au cours des prochaines semaines.

Aurélie Haroche

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Vos réactions (7)

  • le poids de l'Assurance maladie

    Le 22 février 2017

    Du grand questionnaire de l’Ordre National des médecins, on pourrait ne retenir qu’une chose : 97% des médecins sont accablés de charges administratives. C’est, sans doute, la leçon principale de cette consultation. Notons qu’il ne nous était pas laissé la place pour dire ce qui accable et comment les médecins sont accablés !

    Je crois pouvoir parler au nom de tous les médecins qui se taisent devant la vérité. L’administration qui accable les médecins, c’est l’Assurance Maladie. Il faut le dire avec force.

    L’administration de la Sécurité sociale devrait être au service des administrés (praticiens et patients). L’Assurance Maladie, comme d’autres administrations, met, en réalité, les administrés à son service.

    Quelquefois, l’AM se cache derrière un paravent. C’est elle en fait qui dirige le Ministère de la Santé. C’est elle, en fait, qui fournit les conseillers de la Ministre de la Santé. C’est elle en fait qui donne des ordres dans aux différents directeurs du Ministère de la Santé. C’est elle qui influence les Agences Régionales de Santé. C’est elle qui rédige le principal des propositions présentées ici et là. On y sent la plume du fonctionnaire.

    Or, s’il est du devoir de l’Etat et des médecins de santé publique de soigner la santé des populations, il est du ressort des assureurs, sociaux ou privés, de présenter un appareil de soins convenable pour traiter les maladies.

    Les maladies ne se situent pas toutes, loin de là, dans le même registre que les mesures les meilleures à préconiser pour garder une bonne santé. Cette confusion est le fait de tous les gestionnaires qui nous gouvernent.

    Il ne faut pas confondre les problèmes de santé publique des populations avec les questions que posent les maladies, chacune à sa façon. Ce sont deux sujets différents. Or les hommes politiques n’en sont pas conscients.

    Dr Jean Doremieux

  • La santé sauce Macron

    Le 22 février 2017

    Bons en soins ? Hum ! E. MACRON est-il informé de la détérioration actuelle des soins en tous les endroits de notre pays, des pénuries en médecins un peu partout, hôpitaux comme cliniques, des déserts médicaux (j’en ai visité 16 lors de missions de la MSA dans des chefs-lieux de cantons vides de médecins), de l’harmonisation des systèmes sociaux que l’UE va bientôt exiger venant de l’Allemagne qui se plaint des disparités que subissent ses ressortissants vivant en France?

    Pas bons en santé ? Emmanuel Macron considère que seuls trois défis doivent être relevés : celui de la prévention, de l’égalité de l’accès aux soins territoriale et financière et de la "soutenabilité" financière. Pas les autres !

    Concernant la priorité donnée à la prévention, Emmanuel Macron souhaite agir sur la rémunération des médecins libéraux, dont il estime qu’elle devra être diversifiée.

    Je suppose qu’il veut demander un C spécial pour le temps consacré par les médecins libéraux à la prévention, se déclarant partisans d’une meilleurs hygiène alimentaire, de plus de sobriété en matière d’alcool, de la fermeture définitive de la Régie des tabacs, de plus d’efficacité dans la lutte plus efficace contre les drogues.

    J’espère surtout qu’il ne confond pas prévention et dépistage comme le font beaucoup.
    En matière d’égalité d'accès aux soins, l’ancien ministre de l’Economie s’est d’abord exprimé contre les mesures coercitives en matière de désertification médicale. Bien !

    Au moins il connaît ce qui s’est passé sous régime communiste en Allemagne de l’Est. A la chute du mur de Berlin l’Allemagne de l’Est était un grand désert sur tout le pays, pas uniquement sur certains villages.

    Par contre, je me demande s’il connaît les maisons des médecins de groupe qui ont fermé en France.

    Lui préfèrera « doubler le nombre de maisons pluriprofessionnelles » de médecins généralistes, les seuls qui existent dans les chefs-lieux de cantons. Comment attirer les médecins isolés dans des écarts importants, en montagnes, dans les iles, dans les départements dépourvus de sécurité ?

    L'interrogatoire de dix médecins généralistes exerçant dans des groupes pluridisciplinaires (cabinets de groupe, maisons de santé pluridisciplinaires) montre des avantages qu’il n’est nul besoin de développer.

    Mais aussi des inconvénients : projet de construction chronophage si l’on prend en compte les aspirations de tous les intervenants, temps consacré et perdu à l’entretien d’une dynamique de groupe positive, conflits liés à des problèmes financiers, à des personnalités jalouses et à un manque de communication qui peuvent mettre en péril le bon fonctionnement du groupe, le détruire, le dissoudre.

    Certes il est possible d’« investir dans la télémédecine et le numérique ». Les médecins n’ont pas attendu Macron pour le faire. Mais ce ne sont là que des petits moyens d’éviter quelques déplacements quand la consultation n’exige pas d’examiner le patient déshabillé et que le patient ne refuse pas cette modalité!

    Sur la promesse de Macron : « Un tiers payant généralisable mais non généralisé » Emanuel Macron sait-il que le télé paiement est loin d’être au point, qu’il faut passer beaucoup de temps pour être payé, et parfois pour ne pas l’être !

    Sait-il que ce sont les médecins qui paient les logiciels au lieu que ce soient les Caisses qui pourraient fournir le matériel et la formation ? Pourquoi ne pas passer du tiers payant de l’acte quotidien très lourd à gérer pour adopter l’activité trimestrielle comme le font nos voisins ?

    Si le tiers payant est généralisé les remboursements n’existent plus. Persistent des émoluments variables versés chaque trimestre, sans aucune participation des patients aussi bien pour l’activité médicale que pour l’optique, le dentaire, les prothèses auditives.

    Nul besoin de mutuelles complémentaires de santé, en concurrence, si le ticket modérateur est supprimé, comme chez nos voisins.

    Dr Jean Doremieux

  • Le grand oral de la santé de N. Dupont-Aignan à l'étude

    Le 23 février 2017

    Le discours de Nicolas Dupont-Aignan (Debout la France) se caractérise par plus de pragmatisme et de propositions concrètes que celui de Macron sans pour autant toucher au principal qui nous préoccupe.

    Il est le seul à vouloir revaloriser le tarif de la consultation : il souhaite qu’elle atteigne 35 euros, afin, dit-il, « de lutter contre le secteur 2 ». Objectif auquel il aurait pu ajouter bien d’autres avantages.

    Cette tarification un peu illusoire pourrait faciliter les installations libérales, de façon générale, et dans les déserts médicaux en particulier. Cependant le ticket modérateur sera encore plus élevé (+ 52 %) ce qui ne va pas faciliter la décision de certains démunis de consulter dès le premier symptôme.

    Et plus on attend dans le développement des affections et plus cela coûte à la collectivité !

    De la même manière, Nicolas Dupont-Aignan indique vouloir fixer à 10.000 le numerus clausus (NC). Quelle belle ambition ! Comment pourrions-nous augmenter de façon proportionnelle le nombre de chirurgiens et spécialistes dans les petits hôpitaux des déserts médicaux ?

    Sans eux les généralistes des déserts médicaux vont prescrire des frais d’ambulance vers des hôpitaux plus hospitaliers en grand nombre. Une dépense pourtant évitable en proposant la liberté d’agir et d’investir.

    Une augmentation du NC de 52 % sur 4345+478 (478 résultat des 11% déjà obtenus en 2016), c’est là une hausse très importante. De là à favoriser les installations dans les déserts médicaux ? C’est loin d’être certain !

    Sur la question de la prise en charge des dépenses, le président de Debout la France défend la généralisation d’un système semblable à celui appliqué en Alsace Moselle, avec à terme pour objectif une disparition totale du reste à charge. Il aurait donc étudié la comparaison avec nos voisins ? Rappel.

    Il est vrai que l’Alsace Moselle a conservé de ses années d’annexion par l’Allemagne (entre 1870 et 1919 et entre 1940 et 1944) le souvenir d’un régime de sécurité sociale, celui de BISMARCK, bien plus efficace, bien plus équilibrée, surtout bien plus libérale, principale cause de ses équilibres.

    Toutefois le système de Bismarck n’a strictement rien à voir avec ce qui avait été instauré en 1945 dans les trois départements annexés (Bas-Rhin, Haut-Rhin et Moselle : 2,1 millions de personnes).

    La preuve en est ces dizaines de milliers de travailleurs frontaliers qui désirent éviter l’Assurance Maladie française qui veut s’imposer pour bénéficier en restant dans le système allemand.

    Les petites différences notées dans ces trois départements sont : 1-des cotisations salariales supplémentaires de 1,50 %, 2-un ticket modérateur réduit de 30 à 10 % ce qui facilite l’accès à la consultation rapide.

    D’où une diminution des dépenses retardées qui augmentent de façon exponentielle comme on le voit avec le TM (ticket multiplicateur) du régime général.

    3-Il n’existe pas en Alsace Moselle de forfait journalier hospitalier tout comme chez nos voisins germaniques. Mais sait-il que les hôpitaux allemands sont des entreprises municipales ouvertes aux libéraux du voisinage ?

    4-Par ailleurs, les médicaments sont pris en charge à 80 % soit mieux plus que dans le reste de la France où il reste à 35 %, mais encore moins qu’en Allemagne où tous les médicaments prescrits sont payés par les kassen aux pharmaciens.

    On peut d’ailleurs s’étonner, si on ne regarde que l’aspect comptable, de l’équilibre financier maintenu en Alsace-Moselle par si peu de mesures. Il en existe bien plus chez nos voisins d’Outre-Rhin.

    Sur le terrain de la santé publique (la SP est le dernier dada des hommes politiques qui croient encore que les maladies n’apparaissent que là où la santé publique est insuffisante et qui mélangent mauvaise santé et maladies), Nicolas Dupont-Aignan souhaite mettre la restauration de la médecine scolaire (SP), la prise en charge du handicap et de la dépendance (AM) et l’essor de la recherche (INSERM en pleine décrépitude il est vrai).

    Nicolas Dupont-Aignan a rappelé sa volonté de supprimer l’Aide médicale d’Etat (AME) : « Il est inacceptable que l’on dépense un milliard pour les clandestins ». Pour les médecins, il est inacceptable de ne pas soigner les blessés en temps de guerre, ni les réfugiés en temps de paix.
    Par contre en attribuer la charge aux associations caritatives plutôt qu’aux entreprises serait mieux compris, au moins par ces dernières.

    Nicolas Dupont-Aignan a également fustigé le trop grand nombre de médecins étrangers dont il souhaite restreindre le nombre. Il semble ignorer que nombre d’entr’eux regagnent des pays en voie de développement et que ces départs qui commencent et qui vont se multiplier vont nous manquer.

    Dr Jean Doremieux

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