A.ROUBLEV,
New-York
En février 2002, une jeune femme de 24 ans est admise en urgence
dans un hôpital universitaire de Tokyo pour des douleurs
thoraciques intenses. Lorsqu’elle a été vue par son généraliste,
ces douleurs s’accompagnaient d’un sus-décalage du segment ST dans
les dérivations V1 à V5 de l’ECG. Douleurs et sus-décalage ont cédé
à l’administration de trinitrine.
Devant ce syndrome coronarien aigu (SCA), une coronarographie
est immédiatement pratiquée. Elle met en évidence un aspect de
sténoses diffuses des deux tiers distaux de l’interventriculaire
antérieure (IVA) sans « flap » (paroi décollée) visible,
la coronaire droite (CD) et la circonflexe (CX) apparaissant comme
normales (Cliché A). Le diagnostic d’infarctus du myocarde est
confirmé par une élévation de la créatine kinase et de sa fraction
MB (186 microg/L pour une normale inférieure à 5, à la 6ème heure
de la douleur).
L’administration par voie parentérale de dinitrate d’isosorbide
et de nicorandil ne permettant pas de lever les sténoses de l’IVA,
les cardiologues en charge de la patiente évoquent soit un spasme
artériel réfractaire, soit une dissection coronaire spontanée. Un
traitement par héparine, aspirine, diltiazem et inhibiteur du
récepteur de l’angiotensine est institué.
Le bilan étiologique de cet infarctus du myocarde chez une femme
très jeune est totalement négatif. Il n’existe ni antécédents
familiaux vasculaires, ni facteurs de risque personnels. Il n’y a
ni hypercoagulabilité, ni affection inflammatoire.
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Cliché A : Coronarographie à
l’admission :
sténoses diffuses de l’interventriculaire antérieure (IVA).
Cliché B : Coronarographie au 26ème jour :
aspects de déchirures de la coronaire droite (CD)
et de la circonflexe (CX) (flèches).
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Au 26ème jour, une nouvelle coronarographie est pratiquée
pour contrôler l’état de l’IVA. On a alors la surprise de constater
que si l’aspect sténotique de l’IVA s’est spontanément amendé, la
CX et la CD présentent des déchirures intimales qui signent des
dissections multiples (Clichés B). Les opérateurs décident alors
d’interrompre momentanément l’examen pour décider d’une
thérapeutique. Mais durant cette pause, la malade ressent une
nouvelle douleur angineuse.
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