G. Verstuyf,
membre de l’équipe d’aide,
attaché à l’Association pour l’Alcoolisme et les autres Toxicomanies.

Au cours de la dernière décennie, l’usage de cannabis en tant que stupéfiant s’est mué en un phénomène social significatif dans toute l’Europe, y compris la Belgique. Désormais, c’est surtout au niveau de la culture des jeunes qu’il faut prendre le cannabis en considération, en dépit de son caractère illégal ou peut-être précisément grâce à celui-ci.
Dans cet article, nous aborderons le problème selon une perspective sociale et sanitaire. À cet effet, nous nous baserons sur les résultats d’études idéologiquement neutres et bien conçues.

Données épidémiologiques

En 2001, 9% de la population flamande âgée de 15 ans et plus avaient déjà testé au moins une fois du cannabis.1 L’utilisation récente de cannabis a été rapportée par 2% de la population de 15 ans et plus. Les utilisateurs appartiennent surtout à la tranche d’âge de 15 à 34 ans. Le cannabis est utilisé dans toutes les classes sociales. L’usage expérimental se retrouve surtout chez les personnes plus instruites.
Pendant la dernière décennie, l’usage de cannabis a augmenté parmi les élèves de l’enseignement secondaire (2). Au cours de l’année écoulée, jusqu’à 15% des élèves avaient pris du cannabis.3 Toutefois, l’utilisation n’augmente plus depuis l’année scolaire 2000-2001 (3). La tendance s’intègre dans un développement plus large: dans la plupart des pays européens, l’usage de cannabis s’est stabilisé au cours des dernières années (4).

En bref
Dans le cannabis, la substance active est le THC. La drogue est fumée ou ingérée. Fumer est le moyen le plus efficace pour amener le THC au cerveau. Le cannabis s’élimine lentement de l’organisme; l’urine peut encore en contenir des traces quelques semaines après la consommation.

THC

Toutes les parties de la plante Cannabis sativa, ou chanvre indien, contiennent des cannabinoïdes psychoactifs. Les concentrations de loin les plus élevées se trouvent dans les fleurs de la plante femelle. Le composé le plus actif est le D-9-tétrahydrocannabinol (THC), qui est liposoluble.
Les fleurs femelles séchées portent le nom de marihuana (weed); la résine pressée de la plante s’appelle hasch. Au départ de celui-ci, on fabrique également de l’huile de hasch.
Le cerveau possède deux types spécifiques de récepteurs aux cannabinoïdes, ce qui indique qu’il existe dans l’organisme des cannabinoïdes endogènes agissant sur ces récepteurs.

Modes d’administration

Le mode d’utilisation le plus efficace du cannabis consiste à le fumer. Quelques secondes après la première bouffée, la drogue pénètre déjà dans le cerveau et y atteint les récepteurs aux cannabinoïdes.
Parfois, le cannabis est ingéré, par exemple en tant qu’ingrédient d’un space cake (gâteau au cannabis). Le THC est assez facilement absorbé par l’intermédiaire des intestins mais ce processus est lent et imprévisible. En outre, la majeure partie du produit est rapidement dégradée dans le foie avant d’arriver dans la circulation.

Élimination

L’élimination du THC de l’organisme prend plusieurs jours. En effet, le THC et certains métabolites liposolubles disparaissent rapidement de la circulation et se concentrent dans le tissu adipeux. Les métabolites sont progressivement excrétés par l’urine et les fèces.
La période au cours de laquelle le THC est détectable peut varier de cinq jours en cas d’utilisation unique ou très sporadique à plusieurs semaines en cas d’usage quotidien.5 Ce constat est important en pratique clinique: étant donné que les résidus de cannabis/THC persistent parfois plusieurs semaines dans l’organisme, un test urinaire positif ne donne pas toujours une idée précise de l’utilisation de la substance au moment du prélèvement de l’échantillon.
Le temps pendant lequel on retrouve des traces d’usage de cannabis varie fortement en fonction de l’utilisateur, des circonstances, de la concentration de THC dans le cannabis et du mode d’utilisation.

En bref
Le cannabis est utilisé en raison de son action hallucinogène, avec des effets tels que détente et gaieté. La drogue provoque une baisse de la tension artérielle et accélère le rythme cardiaque. Le cannabis fumé est néfaste pour les poumons.

Effets et risques de l’usage de cannabis

Les effets le plus souvent rapportés par les utilisateurs sont la détente, la gaieté (high) et le fou rire, une stimulation de l’appétit, un léger étourdissement (stoned), une augmentation de la perception sensorielle et une modification de la perception temporelle.
Dans les paragraphes suivants, nous donnons un aperçu de ce que la littérature scientifique mentionne à propos des effets et des risques liés à l’usage de cannabis (6).

Cœur et poumons

L’usage de cannabis provoque une baisse de la tension artérielle et une accélération du rythme cardiaque. Dès lors, le cannabis n’est pas sans danger pour les personnes souffrant de problèmes cardiaques.
Fumer du cannabis entraîne pour les poumons un risque sévère qui augmente probablement avec la durée de l’utilisation. L’habitude de mélanger le cannabis au tabac accroît encore ce risque. En effet, les fumées de cannabis et de tabac ont pratiquement la même composition; elles contiennent donc les mêmes substances chimiques néfastes pour le tissu pulmonaire. Après quelques années d’usage régulier, on peut déjà percevoir des modifications du tissu des voies respiratoires. À ce jour, il n’y a pas de preuves convaincantes d’un éventuel lien causal avec l’asthme, la bronchite chronique, l’emphysème pulmonaire ou le cancer du poumon (7). Le mélange de cannabis et de tabac entraîne un risque sévère de voir l’utilisateur développer une dépendance tabagique.
Si le cannabis est fumé avec un narguilé ou un humidificateur, la fumée est moins chaude et donc moins néfaste pour les poumons. Cependant, vu la quantité plus faible de THC absorbée, le sujet aura tendance à consommer davantage. En définitive, il inhalera plus de goudron.

Autres effets organiques

L’usage de cannabis a une influence sur la motricité fine et sur la mobilité. Cette influence est dose-dépendante; elle peut être stimulante ou inhibitrice.
Le THC interfère dans une certaine mesure avec le système reproducteur. À court terme, l’utilisation de cannabis peut entraîner une diminution transitoire et réversible de la fertilité. Les femmes enceintes ne devraient pas utiliser de cannabis, encore moins en combinaison avec du tabac.
Chez les adultes, les études n’ont pas pu démontrer que l’usage de cannabis pouvait provoquer des modifications permanentes au niveau de la structure cérébrale. Pour les adolescents, le fait est beaucoup moins sûr.

En bref

Chez les patients psychiquement vulnérables, le cannabis peut accélérer le développement de troubles psychotiques. Une relation existe entre le cannabis et la diminution de la motivation et des performances, ainsi qu’avec la dépression et le suicide. Chez les patients vulnérables, le cannabis peut induire la schizophrénie. Le cannabis affecte la mémoire à court terme. Il n’y a pas de preuves en faveur d’une atteinte durable de la mémoire.

Effets psychiques

Tel que mentionné ci-dessus, l’usage de cannabis entraîne une augmentation de la sensibilité aux stimuli auditifs et visuels et une modification de la perception du temps.
Dans certains cas exceptionnels, l’usage (oral) d’une dose importante de cannabis peut provoquer des symptômes psychotiques aigus. Ceux-ci disparaissent généralement d’eux-mêmes après quelques heures. Rien n’indique que l’usage de cannabis provoque des troubles psychotiques chroniques.
Par contre, le cannabis peut accélérer le développement de troubles psychotiques chez les personnes présentant une certaine prédisposition. L’usage de cannabis peut également accélérer l’évolution d’un trouble psychotique existant.
La diminution de la motivation et des prestations que l’on constate parfois chez les gros consommateurs de cannabis est un phénomène psychosocial complexe. Celui-ci ne peut être attribué systématiquement au cannabis; le problème peut être lié à une dépression sous-jacente ou faire partie d’un dysfonctionnement psychologique plus large. Un lien existe entre l’utilisation problématique de cannabis et la dépression et le suicide. Toutefois, les mécanismes déterminant ce lien sont inconnus.

Le cannabis induit-il la schizophrénie?

Récemment, tant la presse générale que la presse scientifique se sont penchées sur quelques études de cohortes longitudinales; ces études affirmaient que l’usage chronique de cannabis menait à la schizophrénie. Si l’association entre l’usage de cannabis et l’apparition d’une schizophrénie a bien été établie, les preuves d’un lien causal font défaut. Il semble que dans une population non vulnérable, l’usage de cannabis n’induise pas de schizophrénie. En effet, l’incidence de la schizophrénie n’est pas en hausse, en dépit de la forme endémique que prend l’usage de cannabis.
Chez les personnes vulnérables par contre, le cannabis peut déclencher une schizophrénie. Par ailleurs, il augmente le risque de récidive chez les sujets schizophrènes. En outre, les patients schizophrènes se tourneraient plus rapidement vers le cannabis.

Effets cognitifs

Le cannabis peut perturber la mémoire à court terme. Aucune donnée scientifique ne prouve qu’une consommation importante affecte la mémoire de manière permanente. Chez les jeunes en âge de scolarité, la détérioration de la mémoire à court terme et des autres fonctions mentales peut entraîner de moins bonnes prestations scolaires juste après la consommation. Chez les utilisateurs réguliers de cannabis, les résultats scolaires médiocres sont souvent liés à d’autres problèmes comportementaux. La consommation de cannabis ne provoque pas de troubles sévères des autres fonctions cognitives.

Conduite de véhicules

La conduite sous influence de cannabis est dangereuse. L’aptitude à exécuter des tâches compliquées est diminuée pendant au moins huit heures après une prise unique. Par mesure de sécurité, il est préférable de ne pas conduire ni d’utiliser de machines dangereuses pendant les 24 heures qui suivent la consommation. Les mesures devraient être encore plus strictes pour les personnes dont la profession implique une sécurité absolue, tels les conducteurs de trains et de bus, les pilotes, etc. Par ailleurs, l’alcool renforce l’influence négative du cannabis sur le comportement au volant.

En bref

Le risque de dépendance physique et psychique au cannabis est relativement faible. Certains groupes deviennent plus rapidement dépendants que d’autres; c’est notamment le cas des jeunes de moins de 16 ans qui consomment du cannabis chaque semaine. Il existe une relation claire entrel’utilisation de cannabis et celle d’autres drogues. Il est possible que le cannabis agisse comme voie d’accès à d’autres drogues.

Dépendance

Si l’on compare le cannabis à d’autres stupéfiants, on constate que le risque de dépendance physique et psychique est limité. Environ 8% des utilisateurs adultes de cannabis et 15% des consommateurs adolescents présentent des symptômes de dépendance. Les études épidémiologiques indiquent qu’une minorité des personnes ayant consommé du cannabis par le passé continuent à le faire régulièrement et pendant une longue période.
Le risque de dépendance n’est pas identique pour tout le monde; peut-être même est-il partiellement déterminé par la génétique. Dans tous les cas, le risque de dépendance augmente à mesure que l’on consomme de plus grandes quantités, pendant une période plus longue et surtout de manière plus régulière. Les personnes qui commencent très jeunes à consommer du cannabis deviennent plus rapidement dépendantes. L’usage avant l’âge de seize ans augmente le risque de dépendance, d’autant plus lorsque le jeune consomme du cannabis au moins une fois par semaine. En outre, les groupes suivants sont particulièrement sensibles: les jeunes, les hommes, les utilisateurs simultanés d’autres stimulants, en particulier le tabac et l’alcool, ainsi que les personnes ayant des antécédents de troubles comportementaux, de violence et d’autres problèmes psychiques.
Lors de l’arrêt de la consommation, rares sont les symptômes de sevrage tels que perte d’appétit, anxiété, irritabilité, tension, troubles du sommeil et état dépressif. La raison en est la longue demi-vie du THC.

La voie vers d’autres produits

Par le passé, on a supposé que les propriétés pharmacologiques du cannabis induisaient un mécanisme biologique conduisant inévitablement à l’utilisation d’autres drogues illégales plus puissantes. Toutefois, cette hypothèse, connue sous le nom de théorie stepping-stone, est infirmée depuis longtemps.
La théorie gateway (voie d’accès) est plus nuancée. Elle suppose que la consommation de cannabis met l’utilisateur en contact avec le monde des drogues illégales; le cannabis agit ici comme voie d’accès vers d’autres stupéfiants illégaux.
Au niveau des services d’aide, on constate que ce concept correspond à la réalité: la consommation de cannabis peut ouvrir la voie à d’autres drogues. Le processus est influencé par la vulnérabilité personnelle, la pression sociale existante ou l’abondance de l’offre.

En bref

Parmi les utilisateurs de cannabis qui s’adressent aux services d’aide, on distingue quatre grands groupes: l’utilisateur débutant, l’utilisateur de longue durée, l’utilisateur de cannabis en tant que médicament et le polytoxicomane.
Pour chacun de ces types de consommateurs, l’approche est différente. Dans tous les cas, il est préférable de se centrer sur les fonctions et sur les conséquences de l’utilisation plutôt que sur le produit.

Possibilités d’assistance en cas d’utilisation problématique de cannabis

Chez une grande partie des utilisateurs de cannabis, la consommation est soit expérimentale, soit intégrée; dès lors, la consommation cadre avec un mode de vie acceptable pour l’utilisateur et pour la société. Cependant, un groupe relativement restreint finit par faire appel aux équipes d’aide par le biais de divers canaux.

Au cours de la dernière décennie, le nombre de personnes ayant commencé à consommer du cannabis a augmenté. À l’avenir, nous pouvons nous attendre à une augmentation proportionnelle du nombre de personnes qui auront besoin d’une aide spécialisée. Les chiffres du VLIS-VVBV (Vlaams Informatiesysteem van de Vlaamse Vereniging voor Behandelingscentra Verslaafdenzorg) confirment que le nombre de demandes d’aide émanant d’utilisateurs de cannabis montre une tendance croissante depuis les années nonante. Toutefois, nous devons nous garder de tirer des conclusions hâtives: les personnes présentant une utilisation problématique de cannabis débouchent dans plusieurs structures différentes, pour lesquelles nous ne disposons pas de données similaires.
Sur la base des expériences essentiellement issues de la pratique ambulatoire, nous pouvons établir divers profils d’utilisateurs qui entrent en contact avec les services d’aide.6

L’utilisateur débutant. Chez l’utilisateur débutant, la demande d’aide vient généralement de l’entourage, en particulier des parents. Les problèmes pointés par ceux-ci sont les tensions dans la famille, les mauvais résultats scolaires et le contact exclusif avec d’autres utilisateurs. Pour le consommateur lui-même, l’utilisation est chargée d’une connotation positive. L’intéressé minimise ses éventuels problèmes. Il consomme surtout avec des amis, d’où le fait que la consommation a aussi une fonction sociale.

L’utilisateur de longue durée. Si la consommation de cannabis existe depuis plusieurs années, la demande d’aide émane généralement du consommateur lui-même. Elle sera motivée par des sentiments d’épuisement, de vide et de solitude; le patient souffre d’insomnies, de troubles de la concentration et de la mémoire et présente une dépendance psychique. Souvent, il consomme seul et vit isolé. La consommation persiste en raison de la dépendance psychique. Pour l’entourage, les principaux problèmes résident dans l’isolement social, la passivité et la dépendance du consommateur.

Automédication. Les personnes actives dans les services d’aide décrivent un groupe de patients utilisant du cannabis pour mieux gérer leurs symptômes psychiatriques. Cet usage complique le traitement car il influence négativement l’action pharmacologique des médicaments prescrits et surtout la compliance thérapeutique. Chez les patients psychotiques, le cannabis peut déclencher ou aggraver les crises.

Le polytoxicomane. Généralement, le polytoxicomane consulte pour une autre toxicomanie. Il ne considère pas l’utilisation de cannabis comme problématique et souhaite continuer à utiliser ce produit.

Approche générale des services d’aide

Les soignants plaident pour une prise en charge adaptée au type de consommateur, selon les profils esquissés ci-dessus. Ainsi, les jeunes toxicomanes se sentent vite agressés; avec eux, il est souvent plus difficile de parler d’utilisation et d’abus. Toutefois, certains changements semblent se profiler ces dernières années: un nombre croissant de jeunes désirent s’informer correctement; ils se montrent ouverts à des informations nuancées, même si celles-ci ne sont pas positives. Parmi le groupe d’utilisateurs plus âgés, l’utilisation et l’abus de cannabis sont plus faciles à aborder; la raison s’en trouve peut-être dans le fait que la demande d’aide vient généralement du patient lui-même.
Quoi qu’il en soit, il n’est pas judicieux de se centrer uniquement sur le produit. Il vaut mieux envisager les fonctions et les conséquences de l’utilisation de cannabis.

En bref
La détection précoce de l’usage de cannabis est essentiellement du ressort de la première ligne. Le test urinaire permet de confirmer la consommation. On peut recourir à des questionnaires pour le diagnostic d’une toxicomanie. Généralement, aucun médicament n’est nécessaire pour le sevrage.

Il n’est pas rare que les parents ou le partenaire demandent au généraliste d’induire l’abandon de la consommation. La détection précoce de l’usage problématique ou non de cannabis est surtout du ressort de la première ligne.
Comme avec d’autres produits, l’utilisateur a généralement une tout autre conception des risques et des problèmes liés à l’utilisation que celle de son entourage et du soignant. Toutefois, il faut partir de l’idée que cette différence de définition du problème n’est pas une contre-indication. Au contraire, elle constitue la base d’un processus de motivation méthodique. Nous savons que la motivation à modifier un comportement se déroule par étapes; celles-ci sont décrites dans le modèle de Prochaska et Di Clemente.8 Pour influencer la motivation, on peut introduire les principes de l’entretien motivationnel dans la consultation (9).

Détection précoce de l’usage de cannabis

Les complications somatiques liées à l’usage de cannabis étant plutôt rares, il faudra plutôt rechercher des indices dans le contexte psychosocial. On sera attentif aux modifications comportementales, aux conflits relationnels, aux échecs dans différents domaines, aux expériences négatives pouvant être la conséquence d’un usage expérimental, etc. Si le patient reconnaît l’usage au cours d’un entretien ouvert et non menaçant, on peut procéder à une anamnèse plus étendue en matière de toxicomanie.

Test d’urine

Pour étayer une suspicion de consommation de cannabis, on peut faire une analyse d’urine. À cet effet, il existe des tests de dépistage comparables aux tests de grossesse. Cependant, les résultats les plus fiables sont obtenus avec un test chromatographique en laboratoire. De préférence, on supervisera le prélèvement de l’échantillon afin d’éviter toute falsification. L’ingestion d’une quantité importante d’eau peut particulièrement influencer le résultat. En cas de suspicion de dilution de l’urine, un dosage de la créatinine peut se révéler utile.
L’analyse d’urine ne dit pas tout sur la consommation; elle offre encore moins une solution. Il ne s’agit que d’un instantané faiblement pourvu d’informations sur le type d’utilisation et sur les motifs de la consommation. Le recours à l’analyse d’urine doit se faire dans le respect du patient et du secret médical. Dans le cas contraire, on compromet les possibilités d’une communication ouverte au sujet de l’utilisation.

Établir la problématique de toxicomanie

Pour le diagnostic, on peut recourir à deux outils de dépistage: le CUDIT* (Cannabis Use Disorders Identification Test)10 pour l’usage du cannabis et, pour la problématique de toxicomanie en général, l’Europ-ASI, qui porte sur 7 domaines de vie différents.
Chez les jeunes qui obtiennent un score élevé lors d’un test de dépistage, on peut utiliser le CIDI (Comprehensive International Diagnostic Interview) pour confirmer ou exclure un trouble lié à l’usage de cannabis et la problématique associée. Le CIDI permet d’établir le diagnostic selon la systématique du DSM-IV.10

Sevrage

En général, le sevrage ne nécessite pas de médicaments, sauf si le patient présente des symptômes tels qu’agitation intense, anxiété et décompensation psychotique. En cas d’anxiété ou d’agitation, on peut prescrire du diazépam (a) pendant un court délai. En cas d’agitation intense ou de décompensation psychotique, il vaut mieux instaurer un bref traitement par neuroleptique, par exemple la rispéridone (b) . En cas de décompensation psychotique pendant un traitement ambulatoire, on envisagera l’hospitalisation (11).

En bref
À côté de l’abus de substances, on trouvera souvent un autre trouble psychique: psychose, dépression ou anxiété par exemple. Dans tous ces troubles, il est conseillé d’arrêter ou de réduire l’usage de cannabis. De préférence, la toxicomanie et le trouble psychique seront traités simultanément. Parfois, il sera indiqué de référer le patient à un centre spécialisé.

Troubles associés

En présence d’un trouble lié à l’usage de cannabis, la problématique est souvent multiple. Dès lors, il ne sera souvent pas suffisant de poser le diagnostic de trouble lié à l’abus de substances. D’autres problèmes somatiques, psychiatriques et sociaux compliquent le tableau clinique et rendent le traitement difficile.
Idéalement, le diagnostic de trouble psychique associé n’est posé qu’après une période d’abstinence de 3 à 4 semaines; en pratique toutefois, un tel délai n’est souvent pas réaliste. On conseille de procéder à l’anamnèse aussi exhaustive que possible de l’histoire de la toxicomanie; de préférence, cette anamnèse sera complétée par des tests urinaires et sanguins.

Traiter la comorbidité

Quelques rapports récents évoquent les derniers traitements evidence-based et/ou best practice de l’abus et de la dépendance à des substances, ainsi que de la comorbidité psychiatrique (12-14).
Lorsqu’il est question de comorbidité, les deux troubles (la toxicomanie et le trouble psychique) sont de préférence traités simultanément.
Toutefois, les améliorations d’un trouble ne sont pas nécessairement associées aux améliorations de l’autre.

Psychose

Pour le traitement de l’usage problématique de cannabis et de la psychose (schizophrénie et trouble bipolaire), le National Comorbidity Project australien a défini les recommandations suivantes (14).

Il est important d’établir une distinction entre un épisode psychotique aigu consécutif à l’usage de drogues, un premier épisode de trouble psychotique et un épisode aigu d’un trouble psychotique chronique déjà diagnostiqué.

En présence d’un épisode psychotique aigu découlant de l’usage d’une drogue, l’arrêt de la consommation entraînera la disparition de l’épisode. Parfois, le recours aux antipsychotiques ou aux benzodiazépines est indiqué pendant quelques jours.

En général, il faut recommander aux patients présentant des troubles psychotiques de ne pas consommer de cannabis.

Dépression

Le NCP a également émis quelques recommandations importantes à propos du traitement de la dépression, en cas d’abus ou de dépendance au cannabis.

En raison de l’action sédative du cannabis, il convient de recommander aux patients dépressifs d’arrêter ou de réduire leur consommation de façon à ce que les symptômes dépressifs puissent être mieux évalués.

En association avec le cannabis, il existe un risque – probablement limité – que les SSRI aient des effets indésirables. Les patients doivent en être informés.
Si des SSRI sont administrés alors que le patient consomme toujours du cannabis, il convient d’informer le patient des symptômes du syndrome sérotoninergique

Troubles anxieux

Le cannabis ayant un effet anxiogène potentiel, il est conseillé aux personnes souffrant d’un trouble anxieux d’arrêter ou de diminuer leur consommation de façon à ce que les symptômes puissent être mieux évalués. Souvent, l’abstinence se solde par une diminution générale des symptômes anxieux.
Lorsque le patient utilise le cannabis comme automédication, il est indiqué de lui proposer un traitement pharmacologique ou une thérapie cognitivocomportementale spécifiquement axée sur l’anxiété.

Centres d’aide

Nous disposons de nombreux services d’aide différenciés pour la toxicomanie problématique. Toutefois, peu de centres disposent d’une offre thérapeutique correspondant spécifiquement aux personnes qui présentent un problème lié au cannabis.
Dans le secteur spécialisé, les stratégies thérapeutiques les plus fréquentes sont aussi celles pour lesquelles la littérature offre le plus de preuves d’efficacité: l’entretien motivationnel, la thérapie cognitivocomportementale et l’accompagnement familial.

Certains centres offrent des activités ponctuelles de groupe pour les jeunes dont l’entourage estime la toxicomanie problématique. Les séances de groupe prennent la forme d’un cours ou d’une activité de soutien. L’objectif est d’inciter les jeunes à la réflexion sur la consommation et le comportement à risque.
En outre, il existe des groupes orientés vers l’échange entre les parents. L’objectif de ces groupes est de donner aux parents le sentiment d’avoir prise sur la situation. Actuellement, l’offre de groupes de parents est beaucoup plus étendue que celle de groupes destinés aux jeunes.

a. Diazepam EG, Diazepam Teva, Diazepam ratiopharm, Valium
b. Risperdal

Références

1. Bayingana K, Demarest S, Gisle L, et al. Gezondheidsenquête door middel van interview, België, 2004.
Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid; 2006.
2. Health Behaviour School-aged Children (HBSC). Gent: Universiteit Gent. URL: http://allserv.ugent.be/~cvereeck/hbsc/.3. Kinable H. Bevraging van Vlaamse leerlingen in het kader van een drugbeleid op school. Syntheserapport schooljaar 2004-2005. Vereniging voor Alcohol-
en andere Drugproblemen: Brussel; 2005.
4. Hibell B et al. The ESPAD Report 2003. Alcohol and Other Drug Use Among Students in 35 European Countries.
Stockholm: The Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs (CAN) and the Pompidou Group at the Council of Europe; 2004.
5. Nuytinck G. Drugtesting. Thema-avond van de Druglijn op 27 mei 1999.
6. Kinable H. Dossier cannabis. Brussel: VAD; 2004.
7. Rigter H et al. Cannabis: feiten en cijfers 2003. Achtergrondstudie Nationale Drugmonitor. Utrecht: Bureau NDM; 2003.
8. Prochaska JO, Di Clemente C. Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change; 1982.
9. Miller W, Rollnick S. Motivational Interviewing. New York/London: Guilford Press; 1989.
10. Rigter H. Cannabis: preventie en behandeling bij jongeren. Utrecht: Trimbos-instituut; 2006.
11. Richtlijn detox. Verantwoord ontgiften door ambulante of intramurale detoxificatie.
Publicatie uitgebracht in opdracht van GGZ Nederland binnen het project Resultaten Scoren. Amersfoort; 2004.
12. Van der Stel JC. Co-morbiditeit: verslaving plus een psychische stoornis. ZonMW, Programma Verslaving; 2006.
13. Lingford-Hughes AR, Welch S, Nutt DJ. British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, addiction and comorbidity; recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 18: 293-335.
14. National Comorbidity Project. Canberra: Commonwealth Department of Health and Ageing; 2003.

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