R. VILLET,
Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon, Paris
La surveillance des cancers du col utérin traités vise,
comme pour la plupart des cancers, à dépister les complications et
les séquelles thérapeutiques pour permettre la meilleure
réintégration sociale possible, et à diagnostiquer le plus
rapidement les récidives dans l’espoir de proposer un traitement
curateur. L’objectif principal de la surveillance est ainsi de
prolonger la survie et d’améliorer sa qualité. Les modalités de
surveillance reposent sur l’histoire naturelle du cancer du col
traité, sur les performances des examens complémentaires et
l’évaluation du coût et des bénéfices.
Complications et séquelles des cancers du col
Les complications sont le plus souvent symptomatiques et posent
davantage de problèmes d’ordre thérapeutique que diagnostique.
C’est le cas des fistules urétéroou vésico-vaginales et
rectovaginales, et à plus long terme, des rectites, iléites ou
cystites radiques. En revanche, les sténoses urétérales
postchirurgicales peuvent être asymptomatiques et entraîner la mort
du rein à bas bruit ; c’est pourquoi elles doivent être recherchées
systématiquement par une échographie rénale lors de la consultation
postopératoire, permettant le cas échéant une prise en charge
rapide (sonde en double J, traitement chirurgical). Les lymphocèles
(28,3 %) ne doivent pas être recherchées par une échographie
systématique car ne seront traitées que celles qui sont
symptomatiques (8,2 %). La prise en charge psychologique de la
patiente et de son entourage fait partie de la surveillance. Chez
deux tiers des patientes traitées, surviennent des difficultés
psychologiques et sexuelles qui risquent d’interférer avec leur vie
de couple. Sans négliger des conseils techniques tels que
lubrifiant, traitement trophique local, voire THS qui n’est pas
contre-indiqué dans les carcinomes épidermoïdes du col, une
disponibilité et une écoute attentive permettent de faire accepter
un état jugé satisfaisant pour les intéressées ce, d’autant qu’il
s’accompagne de la « guérison ». À côté des troubles sexuels, des
difficultés mictionnelles et défécatoires doivent être recherchées
pour être prises en charge.
Survie et récidive des cancers du col traités
L’établissement d’un programme de surveillance est fonction de
la survie et de la caractéristique des récidives. La survie des
cancers du col dépend du stade (tableau 1), de la qualité du
traitement et du type histologique.
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Tableau 1. Survie des cancers du col utérin.
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| Stade |
Survie à 5 ans |
| Ia |
95 à 99 % |
| Ib |
85 à 95 % |
| II |
60 à 80 % |
| III |
30 à 60 % |
| IV |
10 à 20
% |
|
La survie des adénocarcinomes est meilleure que celle des
épidermoïdes. La surmortalité due au cancer du col est bien évaluée
; elle est caractérisée par une augmentation > 10 % dans les
deux premières années, puis une diminution à 3 % et enfin une
stabilisation après la cinquième année. En effet, les courbes de
mortalité corrigées rejoignent alors celles de la population
normale, même si, sur les cohortes les plus récentes, cette
rencontre s’effectue un peu plus tardivement, sans doute en raison
de la meilleure qualité des traitements.
Les sténoses urétérales
peuvent évoluer à bas bruit et doivent être recherchées par
une
échographie systématique. La prise en charge psychologique et
sexuelle du couple fait partie de la surveillance.
Quant aux récidives des cancers du col, 90 % surviennent dans
les deux premières années, 96 % dans les 3 ans. Après chirurgie,
les localisations les plus fréquentes sont pelviennes, de l’ordre
de 60 %. Les localisations à distance représentent 23 % et les
localisations ganglionnaires lombo-aortiques, 11 %. En revanche,
les métastases viscérales, surtout si elles sont isolées, sont
rares. Il est surtout intéressant de noter que plus de 80 % des
récidives sont symptomatiques. Une revue de la littérature faite
par Kew et coll.(1) ayant inclus 7 publications portant sur 4 023
patientes montre qu’il y a eu 457 récidives, dont seulement 73 (16
%) étaient asymptomatiques.
90 % des récidives des
cancers du col surviennent dans les 2 ans après le traitement et
sont localisées,
pour 60 % d’entre elles, au niveau du pelvis. Plus de 80 % des
récidives sont symptomatiques.
Place de la clinique et des examens
complémentaires
Les récidives, en raison de leurs caractéristiques, sont le plus
souvent révélées par des symptômes pelviens qu’il faut savoir
rechercher : douleurs, troubles urinaires, oedèmes des membres
inférieurs, voire phlébite. La pratique systématique d’un frottis
du fond vaginal n’a pas d’intérêt dans la détection précoce des
récidives. Avec une médiane de suivi de 35 mois, sur 565 patientes
et 4 376 frottis, la sensibilité du frottis était de 4,3 % et sa
spécificité de 99,3 %, pour Injumpa et coll. (2). La combinaison de
l’étude des symptômes, des examens cliniques et des frottis est la
meilleure performance diagnostique comme cela ressort du tableau 2
(3). Le marqueur SCC (Squamous Cell Carcinoma antigène) est
spécifique des carcinomes épidermoïdes.
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Tableau 2. Diagnostic de récidive (3).
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Sensibilité |
Spécificité |
VPP |
VPN |
| Symptômes |
71 |
95 |
71 |
95 |
| Examen clinique |
58 |
72 |
72 |
93 |
| Frottis vaginaux |
13 |
100 |
100 |
86 |
| Symptômes + frottis |
74 |
96 |
96 |
96 |
| Symptômes + clinique |
90 |
96 |
96 |
98 |
| Frottis + clinique |
61 |
95 |
95 |
93 |
| Symptômes + frottis +
clinique |
93 |
100 |
100 |
99 |
|
Son taux est élevé (> 2 ng/ml) dans environ 50 à 60 % des cas
et corrélé au volume tumoral. Dans la recherche de récidives, il
est plus sensible qu’un autre marqueur, le CYFRA 21, avec une
sensibilité de 85 % et une spécificité de 96 à 100 %. Il peut
parfois précéder la clinique de 4 à 7 mois, mais cette avance au
diagnostic ne s’accompagne pas d’une amélioration du pronostic.
Aucune étude n’a montré l’intérêt, en termes de survie, de
l’imagerie systématique. En pratique, le scanner est plutôt
prescrit dans l’étude des complications (lymphocèle, sténose
urétérale, fistule), l’IRM étant l’examen clef pour l’étude des
récidives centro-pelviennes, en particulier lorsqu’il s’agit de
distinguer récidive et fibrose postradique et d’apprécier
l’opérabilité (4). La place de la TEP-FDG systématique n’est pas
encore parfaitement établie dans la surveillance des cancers du
col. En cas de récidive suspectée ou symptomatique, la TEP a un
intérêt car elle aide à confirmer le diagnostic et surtout à
choisir une meilleure stratégie thérapeutique, ayant donc une
incidence sur la survie (5, 6).
Il semble, en revanche, que la recherche d’une récidive avant
même qu’elle ne soit symptomatique n’améliore pas forcément la
survie. Dans le travail de Kew (1), il ressort qu’il n’y a pas de
différence de survie dans 5 des 7 séries étudiées si on compare les
récidives symptomatiques et les récidives non symptomatiques.
Proposition d’un schéma de surveillance
Il n’existe aucune étude prospective ayant comparé les modalités
de surveillance du cancer du col et la surveillance doit être
adaptée à la caractéristique des récidives : apparition rapide (80
à 90 % dans les 2 ans), prédominance des récidives pelviennes et
ganglionnaires, rareté des métastases isolées et, dans 80 % des
cas, symptomatiques. Ainsi, la surveillance doit être rapprochée
dans les trois premières années, avec trois à quatre consultations
par an, c’est-à-dire tous les trois ou quatre mois. Lors de la
consultation, la recherche de symptômes pelviens est fondamentale,
un examen au spéculum évaluera l’état du fond vaginal et frottis
et/ou biopsies seront faits en cas d’anomalies. L’examen
comprendra, dans tous les cas, un toucher vaginal et un toucher
rectal. En cas d’examen clinique normal incluant les aires
ganglionnaires, y compris creux sus-claviculaire, aucun examen
paraclinique ne sera nécessaire.
Il est toutefois logique de faire, à chaque consultation, le
dosage du SCC chez les patientes ayant eu un SCC préthérapeutique
élevé. Toute augmentation paraît alors justifier un PET-SCAN
systématique. La surveillance sera poursuivie pendant 5 ans.
Au-delà, un suivi gynécologique classique semble suffisant. C’est
l’association symptômes, examen clinique et frottis qui a la
meilleure sensibilité dans le diagnostic des récidives. L’imagerie
systématique n’a pas sa place. L’IRM permet une bonne analyse d’une
récidive pelvienne. La TEP permet de choisir la meilleure
thérapeutique en éliminant notamment les récidives
multifocales.
Cas particulier de la surveillance après traitement
conservateur
La trachélectomie élargie suivant une lymphadénectomie iliaque
coelioscopique « négative » est proposée dans les cancers du col «
débutants ». Les résultats des grandes séries (7-10) donnent
environ 4 % de récidives dans les 2 ans. Elles se rencontrent
surtout en cas d’emboles vasculaires et de marge < 5 mm. Le
suivi recommandé est le suivant :
• examen clinique tous les 3 mois ; – frottis cervico-vaginaux tous
les 6 mois ou plus rapprochés à la moindre anomalie ;
• colposcopie si le frottis n’est pas significatif ou s’il est
anormal. La recherche d’HPV par hybride capture peut être
intéressante, un HPV18 est de mauvais pronostic. Pour Cowens (10),
la grossesse peut être autorisée tout de suite après le traitement,
alors que, pour Plante, il est préférable d’attendre un an.
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EN PRATIQUE
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• La surveillance des cancers du col traités doit être
particulièrement intense dans les 3 premières années (tous les 3 à
4 mois), 90 % des récidives survenant avant la 3e année.
• Dans 80 % des cas, les récidives sont symptomatiques et c’est
l’association des signes révélateurs, de l’examen clinique et d’un
frottis en cas d’anomalie du fond vaginal, qui a la meilleure
sensibilité.
• Devant une suspicion de récidive ou une réascension du Squamous
Cell Carcinoma (SCC), une TEP-FDG est logique.
• La prise en charge psychologique et sexuelle du couple fait
partie de cette surveillance. |
Références
1. Kew FM, Roberts AP, Cruickshank DJ. Int J Gynecol Cancer 2005
; 15(3) : 413-9.
2. Injumpa N, Suprasert P, Srisomboon J et al. Asian Pac J Cancer
Prev 2006 ; 7(4) : 656-8.
3. Soisson AP, Geszler G, Soper JT, Berchuck A, Clarke-Pearson DL.
Obstet Gynecol 1990 ; 76(1) : 106-9.
4. Hricak H, Swift PS, Campos Z et al. Radiology 1993 ; 189(2) :
381-8.
5. Chang WC, Hung YC, Lin CC, Shen YY, Kao CH. Cancer Invest 2004 ;
22(2) : 180-4.
6. Yen TC, See LC, Lai CH et al. J Nucl Med 2004 ; 45(1) :
22-9.
7. Mathevet P, Laszlo de Kaszon E, Dargent D. Gynecol Obstet Fertil
2003 ; 31(9) : 706-12.
8. Shepherd JH, Spencer C, Herod J, Ind TE. Bjog 2006 ; 113(6) :
719-24.
9. Plante M, Renaud MC, Francois H, Roy M. Gynecol Oncol 2004 ;
94(3) : 614-23.
10. Beiner ME, Hauspy J, Rosen B et al. Gynecol Oncol 2008 ; 110(2)
: 168-71.
11. Plante M, Renaud MC, Hoskins IA, Roy M. Gynecol Oncol 2005 ;
98(1) : 3-10.
Copyright © Len medical, Gynecologie pratique, novembre 2008
