O. HANON,
Hôpital Broca, Paris
Très fréquente dans le grand âge, l’HTA reste
insuffisamment contrôlée. Premier essai contrôlé après 80 ans,
l’étude HYVET a démontré pour la première fois l’effet bénéfique du
traitement antihypertenseur dans cette tranche d’âge pour réduire
la mortalité totale et les événements cardiovasculaires. Une
bithérapie est en règle nécessaire. Il convient d’approcher
l’objectif de 150/80 mmHg sans hypotension orthostatique et sans
dépasser une trithérapie.
D’après des données récentes de la CNAM, 70 % des sujets de plus
de 80 ans sont allés acheter au moins deux fois dans l’année des
antihypertenseurs. Une cohorte française récente de 9 000 personnes
âgées de plus de 65 ans1 retrouvait même une prévalence de
l’hypertension artérielle (HTA) (PA ≥ 140/ 90 mmHg) de 78 %.
Combien de ces patients sont bien contrôlés ? D’après des données
américaines récentes, plus l’âge avance, moins bon est le contrôle
tensionnel : seuls 31 % d’octogénaires seraient bien contrôlés.
HTA : facteur de risque vasculaire après 80 ans ?
Relation entre PA et mortalité
Après 80 ans, des données épidémiologiques aussi bien récentes
qu’anciennes ont suggéré l’existence d’une relation de « courbe
en J » entre pression artérielle et mortalité (figure 1).
Plusieurs travaux ont suggéré que cette surmortalité observée chez
l’octogénaire en cas de pression artérielle basse était en réalité
liée à la présence de comorbidités, fréquentes à cet âge, reflétant
le niveau de santé du patient comme l’insuffisance cardiaque, le
cancer, l’alitement, la dénutrition, responsables par elles-mêmes
de la baisse tensionnelle.
 |
|
Figure 1
|
Plus l’âge avance, plus l’HTA est dangereuse
Les données d’une méta-analyse portant sur un million
d’individus2 ont montré que même après 80 ans, l’HTA restait un
important facteur de risque de mortalité cardiovasculaire. Dans la
tranche d’âge 80- 89 ans, l’élévation de la pression artérielle
s’accompagnait d’un risque augmenté de mortalité par accident
vasculaire cérébral (AVC) et/ou par coronaropathie. Cette
augmentation du risque absolu apparaissait même beaucoup plus
importante après 80 ans que chez le sujet plus jeune. Plus la PA
augmente, plus le risque de mortalité augmente. D’autre part, pour
un niveau donné de PA, le risque de mortalité s’élève d’autant plus
que l’âge est élevé.
Faut-il traiter ?
Un peu d’histoire
Dans les années 70
Un des grands spécialistes mondiaux de l’HTA pouvait écrire : «
Les traitements de l’hypertension artérielle ne procurent pas
de bénéfice intéressant les patients de plus de 65 ans. » (Fry
J. Lancet 1974). Un éditorial du BMJ en 1978 énonçait : « Les
traitements antihypertenseurs ne doivent probablement pas être
administrés chez les patients âgés tant que leur pression
artérielle n’est pas supérieure à 200/ 100 mmHg. » (éditorial
BMJ 1978). Dans un ouvrage français coordonné par M. Safar, il
était écrit que la PAS normale était : 100 + âge.
Dans les années 80 et 90
Les premiers essais thérapeutiques consacrés aux sujets de plus
de 60 ans, contre placebo et en double aveugle, ont vu le jour et
ont pu démontrer les bénéfices du traitement antihypertenseur
au-delà de cet âge.
Et au-delà de 80 ans ?
80 ans représentant maintenant l’âge chronologique seuil pour
définir une personne âgée, une méta-analyse de ces essais
thérapeutiques a exploité les données pour cette tranche d’âge3.
Elle a montré la supériorité des traitements antihypertenseurs en
termes de réduction du risque d’AVC (- 34 %), d’insuffisance
cardiaque (- 39 %) et de survenue d’événements cardiovasculaires
majeurs (presque - 30 %). Mais elle a aussi montré… que le placebo
était supérieur en termes de mortalité globale, avec une différence
de 6 % en faveur du placebo, certes à la limite de la
significativité. C’était troublant. Dès lors, un essai s’imposait.
Ce fut l’étude HYVET (4)
L’étude HYVET
HYVET a été la première étude dédiée à une population spécifique
des plus de 80 ans. La population a été sélectionnée ainsi :
- pression artérielle systolique (PAS) moyenne > 160 mmHg et
pression artérielle diastolique (PAD) < 110 mmHg ;
- principaux critères d’exclusion : hypotension orthostatique
sévère (PAS debout < 140 mmHg), AVC au cours des 6 derniers
mois, démence, nécessité de soins de nursing. Les patients devaient
recevoir :
- soit un placebo ;
- soit de l’indapamide LP, à la dose de 1,5 mg/j, complétée si
nécessaire par du périndopril, à la dose élevée progressivement si
besoin de 2 à 4 mg, soit un placebo.
L’objectif tensionnel avait été fixé à 150/80 mmHg.
Il a été atteint avec une monothérapie dans 26 % des cas et avec
une bithérapie dans 73 % des cas. Cette étude internationale,
multicentrique, randomisée en double aveugle versus placebo a donc
intéressé une population de 3 845 hypertendus, d’âge moyen de 83,5
ans, avec une prédominance féminine (60 %). La pression artérielle
moyenne était de 173,0/ 90,8 mmHg en position assise, à
l’inclusion. Une hypotension orthostatique était notée dans 8 à 9 %
des cas. L’HTA était connue dans 90 % des cas, traitée dans 65 %
des cas, le plus souvent systolo-diastolique (systolique isolée
dans 32 % des cas). Seuls 12 % des patients avaient des antécédents
cardiovasculaires et 7 % étaient diabétiques. La prise du
traitement antihypertenseur (indapamide 1,5 mg + périndopril 2 ou 4
mg) s’est accompagnée d’une réduction tensionnelle de - 15/6 mmHg
en comparaison au groupe placebo. Les résultats ont été
spectaculaires tout d’abord sur la mortalité, amenant à interrompre
l’étude au bout de 2 ans du fait d’une réduction significative de
la mortalité totale de 21 %. Une diminution très nette des
événements cardiovasculaires (réduction de 34 %, p < 0,001) a
aussi été observée. L’impact du traitement antihypertenseur sur la
prévention de l’insuffisance cardiaque a été considérable (- 64 %,
p < 0,001), soulignant que le meilleur traitement de
l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée est le
contrôle de l’HTA. Les résultats ont été favorables sur la
réduction des AVC (en général et graves en particulier), mais moins
significatifs du fait de l’arrêt prématuré de l’étude.
Résultats de l’étude HYVET
Le nombre d’événements indésirables sévères s’est révélé plus
faible dans le groupe traitement que dans le groupe placebo ! De
même, aucune différence significative n’est observée entre les deux
groupes concernant la kaliémie, la créatininémie, la glycémie et
l’uricémie. La particularité de ces octogénaires était certes
d’être initialement en bonne santé avec peu de comorbidités, mais
c’était la nature de l’étude traitement versus placebo qui le
nécessitait. L’étude HYVET est le premier essai à démontrer le
bénéfice du traitement antihypertenseur après 80 ans : avec de
l’indapamide 1,5 mg LP en monothérapie (26 %) ou associé à du
périndopril (73 %) pour obtenir une PA < 150/ 80 mmHg. Elle a
montré qu’il suffisait de traiter :
- 94 patients pendant 2 ans pour éviter 1 AVC ;
- 40 patients pendant 2 ans pour éviter 1 décès.
Quels objectifs tensionnels en 2009 ?
Ils n’ont pas évolué depuis la recommandation de la HAS de 2005
:
- de 60 à 80 ans : la PA doit être maintenue en dessous de
140/90 mmHg ;
- au-delà de 80 ans : on reste basé pour l’instant sur la valeur
cible de 150 mmHg de pression systolique, c'est-à-dire celle qui
avait été avancée pour l’étude HYVET (trop peu de gens avaient eu
leur PAS abaissée à 140 dans cette étude pour comparer 140 et
150).
Ces objectifs ne valent toutefois qu’à une condition : qu’il
n’existe pas d’hypotension orthostatique, dont beaucoup de
publications ont montré qu’elle était un facteur indépendant de
mortalité chez les sujets âgés. Si tel est le cas, il faut adapter
le traitement. L’objectif tensionnel est donc à atteindre
progressivement a fortiori chez les sujets fragiles : il n’y a
jamais d’urgence dans l’HTA. On dépiste les hypotensions
orthostatiques. On débute par une faible dose initiale et on
augmente de façon progressive.
Avec quelles classes médicamenteuses ?
Cinq classes thérapeutiques sont recommandées par la HAS (2005)
:
- les diurétiques thiazidiques (en sachant que le furosémide n’a
pas leur efficacité et n’est employé qu’en cas d’insuffisance
cardiaque congestive ou d’insuffisance rénale très sévère) ;
- les bêtabloquants ;
- les antagonistes calciques ;
- les IEC ;
- les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II.
Deux classes thérapeutiques ont disparu par rapport aux
recommandations précédentes. N’ayant pas démontré leur efficacité
sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires, les
alphabloquants et les antihypertenseurs centraux ne sont pas
recommandés chez les personnes âgées. Ils sont parfois utiles chez
les sujets jeunes à partir du stade de la trithérapie, stade que
l’on ne dépasse pas chez les personnes âgées.
Stratégie thérapeutique
Dans un premier temps : monothérapie
Le choix des combinaisons d’antihypertenseurs se fait en
utilisant des associations adaptées (synergiques/additives) selon
la stratégie proposée par la HAS en 2005 (figure 2).
 |
|
Figure 2.
Le trait indique une synergie entre les deux classes.
|
Le début du traitement se fait par une monothérapie (pendant 4
semaines) ou une bithérapie très faiblement dosée. En cas
d’insuffisance rénale, la posologie est administrée à demi-dose.
Chez le patient âgé avec HTA systolique, la recommandation de la
HAS 2005 préconise de commencer par un médicament du panier 2
(diurétique thiazidique ou inhibiteur calcique) en raison du plus
grand nombre de données de morbimortalité disponibles avec ces
classes thérapeutiques (versus placebo). Toutefois, une
méta-analyse récente5, menée chez 190 606 individus, comparant
l’effet des différents antihypertenseurs en fonction de l’âge,
retrouve une efficacité similaire des 5 classes thérapeutiques,
quel que soit l’âge. Ces résultats suggèrent qu’il est possible de
débuter après 65 ans, avec aussi bien un médicament du panier 2 que
du panier 1. Quoi qu’il en soit, la probabilité de contrôler un
patient âgé hypertendu avec une monothérapie est seulement
d’environ 30 % et le plus souvent une bithérapie sera
nécessaire.
En cas d’échec de la monothérapie
La monothérapie est souvent débutée par une faible dose qu’il
convient d’augmenter ensuite à la dose standard habituelle (si la
faible dose ne suffit pas). On se donne 1 mois avec la dose
optimisée. En cas d’échec, augmenter encore la dose est à éviter,
car elle peut aggraver le risque d’effet indésirable. On peut
essayer de changer de monothérapie, mais la probabilité de réussite
est mince. L’option de la bithérapie est la meilleure en termes de
chance de réussite. L’association la plus efficace est
l’association médicament du panier 1 + médicament du panier 2.
L’association des deux médicaments du panier 2 (c’est-à-dire la
combinaison diurétique + inhibiteur calcique) est aussi possible.
Après 80 ans, seule la stratégie utilisée dans l’étude HYVET
(indapamide ± périndopril) a pour l’instant démontré son efficacité
sur la morbimortalité (en comparaison au placebo). Une bithérapie
est en effet le plus souvent nécessaire pour atteindre l’objectif
tensionnel. Ainsi, dans l’étude HYVET, la bithérapie a été utilisée
chez près de 75 % des patients et l’objectif tensionnel a été
atteint dans 50 % des cas.
En cas de résistance à une bithérapie
Ici aussi, on se donne 1 mois pour juger l’efficacité. En cas de
contrôle insuffisant, on envisage une trithérapie qui comprend en
règle : deux médicaments du panier 2 (diurétique thiazidique +
antagoniste calcique) + un médicament du panier 1 (IEC ou ARAII ou
bêtabloquants). Chez les sujets très âgés, les artères sont parfois
tellement rigides que l’on n’arrivera jamais à ramener une PAS à
140 ou 150 mmHg. Il n’est pas rare que le patient reste à 160 mmHg
avec trois antihypertenseurs. L’objectif se doit donc d’être adapté
à chaque patient, en sachant reconnaître la valeur thérapeutique
d’une baisse de 20 ou 30 mmHg par rapport à la valeur initiale. Il
est inutile à plus de 80 ans d’avoir recours à plus de trois
antihypertenseurs associés à dosage optimal, dont un diurétique
thiazidique. En effet, au-delà de la trithérapie, le rapport
bénéfice/risque peut se trouver inversé et le traitement risque de
devenir plus délétère que bénéfique.
Précautions et surveillance
La recherche d’une hypotension orthostatique doit être
systématique lors du suivi thérapeutique à chaque consultation.
Elle se définit par une baisse de la PAS d’au moins 20 mmHg. Elle
se recherche au bout d’1 minute, mais aussi de 3 minutes
d’orthostatisme. Autre souci, celui de l’observance qui, si elle
n’est pas bonne, devrait faire évaluer les fonctions cognitives,
d’autant que l’HTA est un facteur de risque de dégradation
cognitive. Une attention toute particulière doit être prêtée au
ionogramme et à la fonction rénale. En cas d’altération de
celle-ci, la périodicité de la surveillance est adaptée en fonction
du niveau de progression de l’insuffisance rénale.
À quelle fréquence surveiller ?
En pratique, on divise par 10 le débit de filtration
glomérulaire (DFG) estimé par 10 : par exemple pour un DFG à 40
ml/min, la surveillance est recommandée tous les 4 mois, pour un
DFG à 20 ml/min tous les 2 mois… (HAS, 2005). Un contrôle clinique
et biologique est nécessaire à l’occasion de toute pathologie
intercurrente (fièvre, déshydratation, vomissements...). Enfin, une
vigilance toute particulière est nécessaire en été. Il a été en
effet démontré qu’en été, la PA baisse et que le différentiel avec
la PA de l’hiver est encore plus marqué chez les sujets très
âgés6.
Références
1. Brindel P et al. for the 3C Study Investigators. Prevalence,
awareness, treatment, and control of hypertension in theelderly:
the Three city study. J Hypertens 2006 ; 24 : 51-8.
2. Lewington S et al. Prospective studies collaboration.
Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular
mortality: a meta-analysis of individual data for one million
adults in 61 prospective studies. Lancet 2002 ; 360 :
1903-13.
3. Gueyffier F et al. Antihypertensive drugs in very old people: a
subgroup metaanalysis of randomised controlled trials. INDANA
Group. Lancet 1999 ; 353 : 793-6.
4. Beckett NS et al. The HYVET Study Group. Treatment of
hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med
2008 ; 358 : 1887-98.
5. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration,
Turnbull F et al. Effects of different regimens to lower blood
pressure on major cardiovascular events in older and younger
adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008 ; 336(7653) :
1121-3.
6. Alpérovitch A et al. Relationship between blood pressure and
outdoor temperature in a large sample of elderly individuals: the
Three-City study. Arch Intern Med 2009 ; 169(1) : 75-80.
Copyright © Len medical, Gerontologie pratique, septembre 2009
