M. AUDRAN,
Service de rhumatologie, CHU d’Angers
L’importance du rôle de la vitamine D tant sur le
métabolisme phosphocalcique que sur d’autres grandes fonctions de
l’organisme, impose de préciser les stratégies de supplémentation
vitamino-calcique chez les personnes présentant des taux
plasmatiques insuffisants de 25(OH) vitamine D : un préalable
nécessaire à la prise en charge de l’ostéoporose face à une
situation fréquente, en particulier chez les personnes
âgées.
La vitamine D est indispensable, voire plus importante que le
calcium dans le traitement de l’ostéoporose, en raison de ses
effets osseux et extra-osseux(1). En effet, sous sa forme
biologiquement active (1,25-dihydroxyvitamine D), la vitamine D
joue un rôle majeur dans le métabolisme phosphocalcique et dans
l’homéostasie du calcium car elle agit à la fois sur les
parathyroïdes, le rein et l’intestin (2). Une insuffisance en
vitamine D, même chez des patients ayant un régime adapté en
calcium, diminue l’absorption intestinale du calcium et sa
concentration sérique (1). Ce phénomène déclenche une réaction
parathyroïdienne secondaire avec la production et la libération de
parathormone (PTH), qui active la réabsorption du calcium dans le
rein et mobilise sa libération à partir de l’os, conduisant ainsi à
une diminution de la densité minérale osseuse et à une augmentation
du risque fracturaire (1).
Une fréquente insuffisance
L’insuffisance en vitamine D est largement répandue dans la
population générale (3,4), tout particulièrement chez les femmes
ostéoporotiques (5,6). Une étude internationale conduite sur 18
pays de différentes latitudes a notamment montré que 64 % des
femmes ménopausées ostéoporotiques avaient une insuffisance en
vitamine D avec des taux sériques de 25-hydroxyvitamine D (25(OH)
vitamine D) < 75 nmol/l)(5). Dans une autre étude, menée chez 82
sujets hospitalisés pour fracture non traumatique (78 % de femmes,
63 % de plus de 80 ans), plus de 97 % des patients analysés (n =
78) avaient une insuffisance en vitamine D et 81 % d’entre eux
avaient des taux sériques < 50 nmol/l) (6). Par ailleurs, dans
la population générale, les apports en vitamine D sont le plus
souvent insuffisants : l’alimentation est pauvre en vitamine D en
raison du nombre limité d’aliments en contenant, et chez les
personnes âgées, la synthèse cutanée de vitamine D, qui constitue
près de 90 % des apports chez un adulte jeune, est diminuée de 75 %
(1,2). C’est pourquoi, dans le cadre de la prise en charge de
l'ostéoporose, il paraît essentiel de corriger l'insuffisance en
vitamine D principalement par un apport exogène (1). L’adoption
d’un régime alimentaire permettant des apports adéquats en vitamine
D étant pratiquement impossible, la supplémentation médicamenteuse
est le seul traitement envisageable. Toutefois, pour obtenir une
efficacité optimale dans le traitement de l’ostéoporose et une
bonne observance par le patient, les modalités de cette
supplémentation méritent d’être discutées.
L’adoption d’un régime
alimentaire permettant des apports adéquats en vitamine D étant
pratiquement impossible,
la supplémentation médicamenteuse est le seul traitement
envisageable.
Quelle stratégie de supplémentation en vitamine D ?
La première recommandation consiste à utiliser la bonne molécule
à la bonne dose. La vitamine D3 semble la plus appropriée,
puisqu’elle serait, selon une étude, 3 à 4 fois plus efficace que
la vitamine D2(7). Quant à la posologie, c’est la dose de 800 UI
par jour qui paraît apporter le plus de bénéfices sur l’os et
l’amélioration des facteurs de risque fracturaires. Comme l’a
montré une analyse des données de 4 100 sujets ambulatoires âgés de
plus de 60 ans participant à l’étude NHANES III (8), des
concentrations de 25(OH) vitamine D entre 40 et 94 nm/l étaient
associées à une amélioration de la fonction musculaire des membres
inférieurs et ce, quels que soient le sexe, l’activité et l’apport
calcique. De plus, selon une méta-analyse portant sur 5 essais
randomisés contrôlés incluant 1 237 sujets âgés (9), la
supplémentation quotidienne par 800 UI de vitamine D semble
diminuer de plus de 20 % le risque de chutes Ce traitement
diminuerait également le risque de fractures (10) et augmenterait
la densité minérale osseuse (11). De plus, il a été observé des
associations entre un apport régulier de vitamine D et la réduction
de maladies cardiovasculaires, de maladies inflammatoires (diabète,
SEP), la réduction de risques d'infections et de la mortalité par
certains cancers. Cependant, ceci reste à confirmer par des essais
prospectifs randomisés (2).
La supplémentation
quotidienne par 800 UI de vitamine D3 semble diminuer de plus de 20
%
le risque de chutes, abaisser le risque de fractures et augmenter
la densité minérale osseuse.
Privilégier une supplémentation journalière ou
hebdomadaire
Quant au rythme d’administration à privilégier pour la
supplémentation en vitamine D, deux études ont mis récemment en
évidence une meilleure efficacité de la supplémentation journalière
ou hebdomadaire par rapport aux schémas posologiques plus espacés
(qu'il s'agisse d’une prescription mensuelle ou
quadriennale)(12,13). La première était une étude randomisée en
double aveugle qui a comparé l’administration quotidienne de 400
unités de vitamine D3 à l’administration quadriennale de 100 000
unités chez 40 femmes âgées (12). Après un suivi de 1 an, le rythme
d’administration quotidienne s’est avéré plus efficace que des
administrations espacées de 4 mois pour atteindre la concentration
circulante optimale requise de 75 nmol/l de 25(OH) vitamine D. La
deuxième étude (13), réalisée aux Pays-Bas, a été menée chez plus
de 300 femmes âgées de 84 ± 6,3 ans, insuffisantes en vitamine D.
Seulement 2 % d’entre elles avaient un taux de 25(OH) vitamine D
supérieur à 50 nmol/l ! Les auteurs ont comparé trois rythmes
d’administration de la vitamine D : quotidienne de 600 UI,
hebdomadaire de 4 200 UI, ou mensuelle, de 18 000 UI, un sousgroupe
de patientes recevant un placebo. Après 4 mois, l’élévation des
taux de 25(OH) vitamine D par rapport au placebo était de l’ordre
de 40 nmol/l dans les groupes « prescription quotidienne » et «
hebdomadaire », un gain bien supérieur à celui observé avec
l’administration mensuelle, qui n’était que de 27 nmol/l (p <
0,001). Le pourcentage de femmes présentant encore des taux de
25(OH) vitamine D inférieurs à 50 nmol/l après traitement était de
10 à 11 % en cas d’administration quotidienne ou hebdomadaire,
alors qu’il atteignait 36 % lorsque l’administration était
mensuelle. Cependant, selon une étude nord-américaine menée chez 40
patients âgés, le traitement par une dose mensuelle de 100 000 UI
de cholécalciférol (n = 30) semble augmenter significativement le
taux de 25(OH) vitamine D par rapport à un groupe témoins (n = 10).
Ces résultats restent néanmoins à confirmer sur une plus large
population compte tenu du faible échantillon analysé (14).
Augmenter l’efficacité des traitements de l’ostéoporose
Les traitements pharmacologiques de l’ostéoporose, associés dans
la plupart des essais cliniques à une supplémentation en calcium et
en vitamine D, ont démontré leur efficacité dans la réduction du
risque fracturaire(15). Des études ont évalué l’association de la
vitamine D avec les bisphosphonates et suggèrent que la vitamine D
potentialise l’effet des bisphosphonates sur la restauration de la
masse osseuse(16,17). Un essai randomisé réalisé chez 120 femmes
ostéoporotiques de 60 ans présentant une hyperparathyroïdie
secondaire à une insuffisance en vitamine D a notamment montré que
la supplémentation en vitamine D associée à l’alendronate pendant 1
an permettait d’augmenter très significativement la densité de
masse osseuse au niveau du rachis lombaire par rapport à un
traitement à base d’alendronate seul (p < 0,001)(17). Cet effet
a été confirmé récemment dans une étude randomisée effectuée chez
282 femmes ménopausées traitées par alendronate et suivies pendant
3 ans, dans laquelle une augmentation supérieure de la densité
minérale osseuse a été observée chez les personnes supplémentées en
un métabolite alphahydroxylé de la vitamine D par rapport à celles
recevant un placebo (7,12 % vs 4,46 %, p = 0,003), qu’elles soient
ostéoporotiques ou simplement ostéopéniques(18). Dans la même
étude, la supplémentation en vitamine renforçait également la
densité de l’os cortical et la résistance osseuse mesurée au niveau
du tibia(19).
Selon une enquête menée en
2005, la co-prescription de calcium et de vitamine D
avec les bisphosphonates n’est relevée que chez une patiente sur
deux environ.
Une pratique encore peu développée et peu suivie à long
terme
En dépit de ces résultats encourageants, cette pratique ne
semble pas encore s’être généralisée puisque dans une enquête menée
auprès d’un échantillon représentatif de 2 925 personnes, la
co-prescription de calcium et de vitamine D avec les
bisphosphonates n’est relevée que chez une patiente sur deux
environ (54 %) (20). Par ailleurs, se pose le problème de
l’observance de la supplémentation calcique qui peut être médiocre
en raison d'effets gastro-intestinaux ou de la difficulté de prise
des comprimés. Comme en témoigne l’enquête sus-mentionnée (21),
seules 35 % des patientes poursuivent leur supplémentation un an
après le début du traitement ce qui peut remettre en cause
l’observance au long cours, garante de son efficacité.
Références
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2005. 21. IMS Disease Analyser octobre 2005.
Copyright © Len medical, Rhumatologie pratique, novembre 2009
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L’administration quotidienne de 800 UI de
vitamine D3 chez les femmes ostéo porotiques permet d’améliorer
l’effet du traitement de l’ostéoporose en réduisant le risque de
chutes et de fractures, en améliorant la force musculaire et
l’équilibre des membres inférieurs et en augmentant, bien que
modérément, la densité minérale osseuse.
