F. JOLLANT,
Université Montpellier 1, Inserm U888, CHU de Montpellier
Chaque année en France, 18 000 enfants sont signalés aux
autorités comme étant victimes de maltraitances et 70 000 enfants
supplémentaires sont jugés en situation de risque (1). Ces
maltraitances comprennent environ 30 % de violences physiques, 30 %
d'abus sexuels et 40 % de négligences lourdes et de violences
psychologiques. L'importance de ces chiffres et la réalité évoquée
ne peuvent provoquer qu'indignation et colère. Pourtant, un débat
dépassionné et basé sur des preuves scientifiques s'impose, afin de
promouvoir une politique cohérente et efficace tant sur le plan
sanitaire que social et judiciaire.
Schématiquement, il existe deux grands axes de recherche. Le
premier tend à déterminer les moyens de prévenir toute maltraitance
ou, à défaut, de repérer précocement toute maltraitance et d'en
éviter la poursuite. Le second, qui fait l’objet de cet article,
tend à déterminer les conséquences, notamment au long cours, de ces
maltraitances infantiles afin de prédire leur apparition et de
préciser les modalités de prévention et de prise en charge.
Soulignons que les études sur les maltraitances durant l'enfance se
heurtent à des problèmes méthodologiques incluant la définition des
maltraitances, leur nature (type, âge de début, sévérité, durée…),
les biais de mémorisation, l'utilisation d'outils valides, la
représentativité des populations étudiées ou l'effet de facteurs
confondants (comorbidités, histoire familiale, par ex.). En outre,
l'effet des maltraitances peut être lié à de nombreux processus
souvent difficiles à individualiser (stress et insécurité
chroniques, dénutrition et absence de soins médicaux…). La période
s'étendant de la naissance à l'âge adulte est marquée par un
développement progressif et important des capacités physiques,
cognitives, émotionnelles et comportementales. Des facteurs
génétiques et environnementaux (relation parentsnourrisson, pairs…)
modulent ce développement. En particulier, les violences et
négligences infantiles sont susceptibles de modifier la maturation
cérébrale normale, avec des conséquences neurobiologiques à long
terme.
Conséquences cliniques
Plusieurs études ont mis en évidence une association
significative entre une histoire personnelle de maltraitances
infantiles et de nombreux troubles somatiques et psychiatriques
chez l'adulte (2). Les personnes maltraitées rapportent davantage
de troubles uro-génitaux et sexuels. Elles sont plus à risque
d'avoir des problèmes relationnels et conjugaux, d'être victimes de
viol, d'avoir des difficultés de maternage, voire de reproduire sur
leurs enfants les maltraitances dont elles ont été victimes. Sur le
plan psychiatrique, les maltraitances infantiles sont associées à
une variété de troubles émotionnels ultérieurs, notamment
dépression, état de stress post-traumatique, conduites suicidaires,
addictions, troubles des conduites alimentaires… Dans les cas
extrêmes de négligences sévères (orphelinats roumains), des retards
de croissance, des déficits cognitifs, des troubles de
l'attachement ont été décrits (3).
Quand les gènes modulent l'effet de l'environnement
Fort heureusement, toutes les victimes de maltraitances
infantiles ne semblent pas promises à un avenir aussi noir. Des
facteurs individuels de protection pourraient moduler les effets au
long cours de ces événements précoces et ainsi prévenir leur
développement. La preuve en a été apportée par une remarquable
étude prospective qui a permis de suivre la quasi-totalité des
enfants nés en 1972-1973 à Dunedin en Nouvelle-Zélande (4). Cette
étude a montré que la présence d’un polymorphisme génétique situé
dans la région promotrice du gène de la monoamine oxidase A (MAOA),
protéine du catabolisme de la sérotonine, pouvait modérer les
effets délétères d’antécédents de maltraitance. Ainsi, les enfants
maltraités ayant un génotype permettant un haut niveau d’expression
de la MAOA avaient un risque moindre de développer une personnalité
ou des traits antisociaux à l’âge adulte. Il a également été
retrouvé une association entre un autre polymorphisme génétique et
le risque ultérieur de dépression (5). Il en ressort qu’avoir la
forme génétique « défavorable » dans un environnement sécurisant ou
subir des maltraitances en ayant la forme génétique de protection
n'augmente pas le risque de développer ces pathologies. Seule
l'interaction des deux est défavorable. Ceci s'oppose à toute idée
de déterminisme tant génétique qu'environnemental.
Sur le plan neurobiologique
L’axe du stress en première ligne
L'axe hypothalamo-hypophysosurrénalien (HHS) a fait l'objet de
plusieurs études. Il a ainsi été mis en évidence chez des femmes
abusées (sexuellement et/ou physiquement) durant leur enfance, en
comparaison à des femmes non abusées, une sécrétion diminuée du
cortisol de base et une sécrétion élevée d'ACTH et de cortisol en
réponse à un stress (6). En réponse à une stimulation par le CRH
hypothalamique, les femmes abusées non déprimées présentent une
réponse élevée d'ACTH, alors que la réponse est atténuée en cas de
dépression (7). Il est fait l'hypothèse d'une hypersensibilité de
l'hypophyse antérieure chez les femmes abusées durant leur enfance
qui serait responsable d'une réponse exagérée au stress. Il est, en
outre, suggéré une atteinte du feedback négatif du cortisol sur
l’hypophyse objectivé par un défaut de freinage lors du test à la
dexaméthasone, qui bloque normalement la sécrétion d’ACTH et de
cortisol (8). En cas de stress répété à l'âge adulte, la sécrétion
chronique de CRH par l'hypothalamus conduirait à une régulation
négative des récepteurs à CRH au niveau de l'hypophyse. Toutefois,
la sécrétion d'ACTH en réponse au stress resterait élevée
entraînant une sécrétion chronique de cortisol, une diminution de
la sensibilité des récepteurs glucocorticoïdes et des conditions de
dépression. Ainsi, les maltraitances dans l'enfance, par leurs
effets à long terme sur l'axe HHS, conduirait à une propension plus
grande au stress et à une vulnérabilité accrue à la dépression. De
manière intéressante, ces travaux mettent en évidence une
neurobiologie différente de la dépression suivant l'existence d'une
histoire passée de maltraitances (réponse exagérée ou atténuée
d'ACTH en réponse au stress). Ceci pourrait avoir des implications
thérapeutiques suggérées par une étude préliminaire qui montre un
effet supérieur de la psychothérapie par rapport à un
antidépresseur chez les femmes déprimées et abusées dans leur
enfance, mais pas chez des patientes déprimés sans antécédent
d’abus (9).
De l’inflammation
Une étude récente issue de la cohorte de Dunedin, citée plus
haut, montre une élévation de marqueurs sériques de l'inflammation
(CRP, leucocytes, fibrinogène) chez des personnes abusées dans leur
enfance, actuellement déprimées ou pas (10). Ces marqueurs ne sont
pas modifiés dans la dépression sans histoire d'abus précoce. Ces
anomalies biochimiques pourraient expliquer le risque
cardiovasculaire accru rapporté chez les personnes abusées dans
leur enfance, indépendamment des facteurs de risque classiques
(tabagisme, hypertension artérielle…) et de la dépression (11).
Cerveau et cognition aussi
Plusieurs études ont rapporté l'existence de modifications du
volume de certaines structures cérébrales chez les personnes
victimes d'abus dans l'enfance. Une réduction du volume de
l'hippocampe a notamment été retrouvée chez des patients déprimés
avec antécédents de maltraitances ; les patients déprimés sans
histoire d'abus n'étant pas différents des témoins sains (12). Une
seule étude a été menée chez des personnes abusées sans histoire
psychiatrique et rapporte une réduction du volume du cortex
cingulaire antérieur et du noyau caudé, deux régions importantes
pour la régulation émotionnelle (13). L'atteinte de ces structures
pourrait être consécutive au stress et à la sécrétion chronique de
glucocorticoïdes. L'existence de déficits cognitifs, portant
essentiellement sur la mémoire, a été rapporté par plusieurs études
(14). Un travail récent suggère en outre un effet modérateur de
polymorphismes génétiques associés à des protéines ayant des effets
neurotrophiques (BDNF et apolipoprotéine E) sur l'association entre
maltraitances précoces et déficit mnésique chez des patients
bipolaires15. Comme présenté plus haut, seuls les sujets présentant
à la fois une histoire de maltraitances infantiles et certains
génotypes à risque (ici génotypes met/met et val/met du
polymorphisme val66met du BDNF, et ε4 de l'ApoE) avaient des
performances altérées aux tests de mémoire.
Pour l’avenir…
Les études portant sur les conséquences neurobiologiques des
maltraitances dans l'enfance restent peu nombreuses et sont
soumises à de nombreux biais. Elles suggèrent toutefois l'existence
d'altérations neurobiologiques persistantes, susceptibles d'avoir
un retentissement clinique chez l'adulte, et modulées par certains
facteurs génétiques. Ces études soulignent par ailleurs la
nécessité de prendre en compte systématiquement des antécédents de
maltraitances infantiles dans les études de neurobiologie des
troubles mentaux. Ces travaux laissent enfin entrevoir l'idée de
prises en charge spécifiques des pathologies mentales associées à
des maltraitances précoces.
Références
1. Observatoire National de l'Action Sociale décentralisée : «
Évolution des signalements d'enfants en danger en 2003 »
2004.
2. Johnson CF. Lancet 2004 ; 364 : 462- 70.
3. De Bellis MD. The psychobiology of neglect. Child Maltreat 2005
; 10 : 150-72.
4. Caspi A et al. Science 2002 ; 297 : 851-4.
5. Caspi A et al. Science 2003 ; 301 : 386-9.
6. Heim C. et al. Jama 2000 ; 284(5) : 592-7.
7. Heim C et al. Am J Psychiatry 2001 ; 158 : 575-81.
8. Rinne T et al. Biol Psychiatry 2002 ; 52 : 1102-12.
9. Nemeroff CB et al. Proc Natl Acad Sci USA 2003 ; 100 :
14293-6.
10. Danese A et al. Arch Gen Psychiatry 2008 ; 65 : 409-15.
11. Dong M et al. Circulation 2004 ; 110 : 1761-6.
12. Vythilingam M et al. Am J Psychiatry 2002 ; 159 :
2072-80.
13. Cohen RA et al. Biol Psychiatry 2006 ; 59 : 975-82.
14. Bremner JD et al. Psychiatry Res 1995 ; 59 : 97-107.
15. Savitz J et al. Biol Psychiatry 2007 ; 62 : 391-9.
Copyright © Len medical, Neurologie pratique, février 2010
