J.-F. MUIR,

Centre Hospitalier Universitaire, Rouen

Si l’asthme et la BPCO ont comme point commun la présence d’une obstruction des voies aériennes, celle-ci est classiquement variable et réversible dans l’asthme, alors qu’elle est progressive et souvent irréversible dans la BPCO. Ces deux affections sont aussi sous-tendues par une inflammation chronique de l’arbre respiratoire en rapport avec l’expression de plusieurs protéines inflammatoires (cytokines, chémokines, molécules d’adhésion, enzymes et récepteurs inflammatoires). Toutes deux sont émaillées d’épisodes aigus lorsque l’intensité du phénomène inflammatoire s’accentue.

Asthme et BPCO sont largement représentés chez les sujets âgés (1) avec une prévalence de l’asthme comprise entre 2,5 et 6,5% où 48 % des patients signalent un début de leurs symptômes après l’âge de 40 ans, alors que la prévalence de la BPCO oscille entre 10 et 15 %. En association avec d’autres facteurs étiologiques comme les déformations thoraciques liées à l’âge, la présence d’une insuffisance cardiaque latente et la prise de substances potentiellement dépressives respiratoires, ces deux affections rendent compte de l’incidence croissante de l’insuffisance respiratoire chronique multifactorielle du sujet âgé (1).

Des mécanismes inflammatoires et une histopathologie différents

• Les profils inflammatoires intervenant au niveau pulmonaire diffèrent en ce qui concerne la répartition des cellules inflammatoires et les médiateurs (2).

Plusieurs des cytokines et chémokines, sécrétées à la fois dans l’asthme et la BPCO, sont régulées par le facteur nucléaire de transcription NFkB qui est activé dans les cellules épithéliales des voies aériennes et les macrophages dans les deux maladies (3). Ce facteur pourrait donc jouer un rôle important d’amplification de l’inflammation des voies aériennes.

• Sur le plan histopathologique (figure), on observe des modifications importantes entre les deux maladies ; les biopsies bronchiques effectuées chez les asthmatiques mettent en évidence une infiltration éosinophile, une activation mastocytaire à la surface des voies aériennes et la présence de lymphocytes T activés.

On retrouve également un dépôt de collagène sous l’épithélium, parfois décrit comme un épaississement de la membrane basale, associé à un épaississement de la couche musculaire lisse en rapport avec une hyperplasie et une hypertrophie musculaire, plus communément retrouvées chez les patients porteurs d’un asthme sévère. Les cellules épithéliales sont fragilisées, friables et se détachent de la basale au cours des prélèvements biopsiques. On note aussi une augmentation du nombre de vaisseaux du fait d’une angiogenèse en réponse à l’augmentation de sécrétion de VEGF. Une hyperplasie muqueuse est souvent retrouvée dans les biopsies bronchiques associée à une augmentation de la taille des glandes sousmuqueuses. Dans la BPCO, il n’y pas d’activation des cellules mastocytaires, mais on retrouve une infiltration des lymphocytes T et une augmentation du nombre de neutrophiles (4-6).

La fibrose sousépithéliale n’est pas apparente, mais il existe une fibrose autour des petites voies aériennes constituant un phénomène de remodelage qui pourrait représenter un élément essentiel du rétrécissement irréversible caractéristique de cette maladie (7). La densité en fibres musculaires lisses n’est d’ordinaire pas augmentée chez les sujets atteints de BPCO par rapport aux sujets normaux ; les cellules épithéliales peuvent revêtir un aspect pseudo-stratifié en rapport avec l’irritation chronique liée au tabac ou à d’autres polluants. Comme dans l’asthme, il existe une hyperplasie de la muqueuse (tableau 1).

Une différence essentielle entre la BPCO et l’asthme est représentée par la destruction des parois alvéolaires constituant l’emphysème. Cette complication survient chez les patients BPCO à la suite d’une dégradation des éléments du tissu conjonctif et tout particulièrement de l’élastine, médiée par les protéases, ainsi que de l’apoptose des pneumocytes de type 1 et peut-être aussi des cellules endothéliales. La production d’enzymes élastolytiques, comme l’élastase neutrophile et plusieurs métalloprotéinases, est augmentée dans les poumons de patients porteurs de BPCO(8). Dans le déficit en alpha-antitrypsine, à l’origine d’un emphysème congénital, existe classiquement une diminution du taux d’antiprotéases.

Une présentation clinique parfois déroutante

Alors que dans leurs présentations typiques le diagnostic différentiel ente asthme et BPCO ne pose pas de problème particulier, il n’en va pas toujours de même dans les formes évoluées et chez le sujet âgé. Certaines similarités peuvent rendre difficile le diagnostic différentiel entre les deux maladies. Il existe en effet plusieurs situations où ces affections revêtent des caractéristiques communes (notamment en cas d’asthme sévère) qui pourront être retrouvées chez le sujet âgé et en cas de BPCO réversible (2).

Asthme sévère

On estime qu’environ 5 % de la population asthmatique (surtout recrutée parmi les asthmes non atopiques ou intrinsèques) développe une maladie sévère responsable de plus de la moitié des dépenses de santé consacrées à la maladie asthmatique, et qui répond de façon insuffisante aux traitements habituels. Le profil inflammatoire de l’asthme sévère se rapproche alors de celui de la BPCO, avec une augmentation du nombre de neutrophiles dans l’expectoration associée à une augmentation des taux de CXCL8 et de TNF (6). Il existe également une augmentation du stress oxydatif et une faible réponse aux corticoïdes, comparable à celle habituellement rencontrée chez les BPCO (tableau 2). De surcroît, comme dans l’asthme modéré, les cellules Th2 prédominent. Dans les formes les plus sévères, une infiltration conjointe de cellules Th1 et Th2 est retrouvée dans les biopsies bronchiques, de même qu’une augmentation des CD8+. Cette présentation ressemble ainsi à l’infiltration de cellules immunitaires constatée dans la BPCO. L’inflammation neutrophile présente en cas d’asthme sévère peut être induite par la production d’IL-17 par les cellules Th17 qui entraînent le relargage de la chémokine neutrophilique CXCL8 à partir des cellules épithéliales des voies aériennes. Un profil neutrophilique d’inflammation associé à un niveau élevé de CXCL8 est aussi retrouvé dans l’expectoration de l’asthmatique fumeur (tableau 2).

À l’instar des patients porteurs d’une BPCO, ces patients ont une faible réponse aux corticoïdes, même administrés à fortes doses par voie orale.

BPCO réversible ou bronchospastique

On estime à 10 % la proportion de patients BPCO porteurs d’une réversibilité de plus de 12% pour le VEMS et qui, de ce fait, se présentent beaucoup plus comme des sujets asthmatiques. De plus, on retrouve chez ces patients des éosinophiles dans l’expectoration, une augmentation du NO expiré et une meilleure réponse clinique aux corticoïdes. On peut alors légitimement considérer que ces patients sont porteurs d’un asthme et d’une BPCO concomitants.

Exacerbations

Les deux affections sont susceptibles de se présenter sous la forme d’exacerbations, ce qui rend parfois difficile leur distinction. On estime classiquement les exacerbations de l’asthmatique, déclenchées par des infections des voies aériennes ou de polluants atmosphériques (Rhinovirus), des exacerbations des patients BPCO, plutôt initiées par des infections bactériennes ou virales. Quoi qu’il en soit, les exacerbations sont associées dans les deux maladies à une poussée inflammatoire des voies aériennes, comme l’atteste l’augmentation du nombre de cellules infiltrant la muqueuse bronchique et l’augmentation des concentrations pulmonaires de médiateurs inflammatoires.

Cas particulier du sujet âgé

Nombre de patients âgés sont hospitalisés en raison d’une dyspnée en rapport avec une exacerbation où il est souvent difficile de faire la part d’un asthme vieilli, d’une BPCO, ou encore d’une étiologie cardiaque en rapport avec une décompensation cardiaque gauche. La présentation clinique de la défaillance respiratoire du sujet âgé est dominée par la présence d’une dyspnée expiratoire en rapport avec une réaction bronchospastique ; si celle-ci ne réagit pas rapidement aux médications conventionnelles (oxygénothérapie, bronchodilatateurs, corticoïdes, antibiothérapie en cas d’infection bactérienne avérée), il est important de rechercher en parallèle une insuffisance ventriculaire gauche latente susceptible de se révéler sous la forme d’une exacerbation à forme bronchospastique («pseudo-asthme cardiaque»). Il existe en effet, en cas d’insuffisance ventriculaire gauche, un oedème de la paroi bronchique et une stase vasculaire au niveau des vaisseaux bronchiques secondaire à une hyperpression veineuse. Il s’ensuit une réduction de calibre bronchique et une augmentation des pressions vasculaires pulmonaires. La réalisation conjointe d’un bilan électrocardiographique, d’une échographie cardiaque et d’un dosage du proBNP permet de redresser le diagnostic et de mettre en place une thérapeutique cardiotrope salvatrice.

L’IRC multifactorielle du sujet âgé : une étiologie croissante

Asthme vieilli, BPCO évoluée et insuffisance cardiaque latente peuvent avoir pour résultante l’apparition d’une insuffisance respiratoire chronique. Cette IRC est à l’origine de l’augmentation aux urgences du nombre de patients âgés avec décompensation cardiorespiratoire inaugurée par une accentuation dyspnéique. La proportion de ces insuffisances respiratoires du sujet âgé pourrait représenter à l’heure actuelle le quart des indications d’assistance respiratoire au long cours à domicile, essentiellement représentées par l’oxygénothérapie et, à moindre titre, par la ventilation non invasive. Ce type d’insuffisance respiratoire est d’origine multifactorielle, associant fréquemment chez les sujets de plus de 75 ans une atteinte de l’échangeur parenchymateux (BPCO, asthme vieilli, séquelles tuberculeuses, voire remaniement fibrotique) et une atteinte de la pompe ventilatoire (rigidité thoracique liée à l’âge, remaniements arthrosiques des articulations sternocostales et costovertébrales et du rachis dorsal, dégénérescence musculaire intéressant les muscles respiratoires, effet dépresseur respiratoire des médications hypnotiques et antalgiques fréquemment utilisées à cet âge).

Références

1. Viegi G, Maio S, Simoni M, Baldacci S, Annesi-Maesano I. The epidemiological link between ageing and respiratory diseases. Eur Respir Mon 2009 ; 43 : 1-17.
2. Kraft M. Asthma and chronic obstructive pulmonary disease exhibit common origins in any country! Am J Respir Crit Care Med 2006 ; 174 : 238-40.
3. Barnes PJ. Against the Dutch hypothesis: asthma and chronic obstructive pulmonary disease are distinct diseases. Am J Respir Crit Care Med 2006 ; 174 : 240-3. 4. Barnes PJ. Mechanisms in COPD: differences from asthma. Chest 2000 ; 117: 105-45.
5. Barnes PJ. Mediators of chronic obstructive pulmonary disease. Pharm Rev 2004 ; 56 : 515-48.
6. Barnes PJ. Cytokine networks in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. J Clin Invest 2008 ; 118 : 3546-56.
7. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S et al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. New EngI J Med 2004 ; 350 : 2645-53.
8. Ohnishi K, Takagi M, Kurokawa Y, Satomi S, Konttinen YT. Matrix metalloproteinase- mediated extracellular matrix protein degradation in human pulmonary emphysema. Lab Invest 1998 ; 78 : 1077-87.
9. Muir JF, Benhamou D, Molano C, Cuvelier A. Noninvasive ventilation: a remedy for geriatric patients. Eur Respir Mon 2009 ; 43 : 286-305.

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