L. MICHAUD,
Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU Lille. INSERM U995, IFR 114
La constipation est une affection particulièrement
fréquente chez l’enfant. Elle représente environ 5 % (3 à 10 %) des
motifs de consultation en pédiatrie et plus de 25 % des
consultations spécialisées en gastro-entérologie pédiatrique.
Cependant, l’évolution à moyen et long termes des patients suivis
pour une constipation dans l’enfance est très mal connue. La
différence de sex ratio entre la constipation de l’adulte (plus de
femmes) et celle de l’enfant (plus de garçons dans plusieurs
études) pourrait être en faveur de mécanismes physiopathologiques
différents ; toutefois l’hypothèse d’un continuum entre la
constipation de l’enfant et celle de l’adulte ne peut être a priori
exclue.
Fréquence de la constipation chez l’enfant et chez
l’adulte
Les données de la littérature concernant la fréquence de la
constipation chez l’enfant sont contradictoires et dépendent des
populations étudiées et des critères de définition retenus. La
prévalence de la constipation chez l’enfant dans la population
générale varie de 0,7 à 29,6 %. Selon D. K. Fleisher, 10 % des
enfants seront vus pour un problème de constipation avant
d’atteindre l’âge adulte (1). Dans une étude plus récente
concernant des enfants brésiliens d’âge scolaire (n = 391), 28 %
des enfants interrogés souffraient de constipation fréquente ou
occasionnelle (2). Dans une autre étude réalisée en Europe, 34 %
d’enfants britanniques âgés de 4 à 11 ans avaient présenté des
périodes de constipation, et pour 5 % d’entre eux une constipation
de durée supérieure à 6 mois (3). Chez l’adulte, la fréquence de la
constipation s’élève avec l’âge et prédomine chez la femme. Elle
semble cependant parfois moins fréquente que chez l’enfant : elle
concerne environ 17 % de la population adulte en Europe. Dans une
étude portant sur une population de femmes, la fréquence de la
constipation était de 14 % chez les femmes jeunes (18-23 ans) et de
27 % chez les femmes plus âgées (70-75 ans) (4). La prévalence de
la constipation dans une population d’adultes américains choisis au
hasard était de 14,7 %(5). Dans cette population, 45 % des patients
présentaient une constipation chronique évoluant depuis plus de 5
ans et 8 % d’entre eux une encoprésie secondaire, épisodique ou
quotidienne Les données concernant l’incidence de la constipation,
tout particulièrement chez l’enfant, restent disparates, rendant
compte de variations importantes des critères de définition de la
constipation retenus (constipation épisodique ou chronique) et de
la population interrogée (âges différents, enfants scolarisés ou
non, en population générale ou dans des consultations
spécialisées).
Devenir de la constipation chez l’enfant : restera-t-il
constipé toute sa vie ?
Les principales études concernant l’évolution et le devenir à
moyen et long termes des enfants suivis pour une constipation sont
rapportées dans le tableau (6-13). V. Loening-Baucke a rapporté le
devenir au long cours (6,9 ans en moyenne) après la prise en charge
initiale de patients jeunes âgés de moins de 4 ans ayant une
constipation chronique (6). Dans cette étude, la guérison était
définie par un transit fait d’au moins trois selles par semaine et
par l’absence d’épisode de fuite. Un tiers (37 %) des patients
avaient une constipation toujours présente au recul maximal.
Certaines études laissent entrevoir une évolution prolongée de la
constipation : parmi 62 enfants suivis pour une constipation
chronique traitée initialement pendant plus de 3 mois et suivis
tous les 3 mois pendant une période moyenne de 5 ans, la
constipation persistait chez la moitié d’entre eux (52 %)(10).
Différents facteurs peuvent expliquer les différences observées
entre les études en ce qui concerne la persistance ou non des
symptômes. Les différentes études réalisées sur le sujet comportent
de nombreux biais ; elles sont très hétérogènes en termes d’âge au
moment du diagnostic, de mode, de modalités et de durée de la prise
en charge initiale, de sévérité de l’atteinte initiale. Dans
plusieurs études, les patients présentaient une constipation
sévère, compliquée, en particulier d’encoprésie, prise en charge
après échec d’un traitement initial. Certains auteurs s’intéressent
à l’évolution sous traitement ou au décours du traitement médical
de la constipation, d’autres au devenir au long cours à distance de
tout suivi et de tout traitement. Même si les données de la
littérature restent hétérogènes, elles confirment le caractère
durable, persistant et/ou récidivant de la constipation de
l’enfant. Trente à 50 % des enfants constipés gardent en effet des
troubles du transit malgré un traitement bien suivi ou à distance
de la prise en charge initiale. Il manque cependant les données
concernant le lien entre la constipation de l’enfant et celle de
l’adulte. Les études pédiatriques longitudinales sus-citées ne
présentent qu’un recul relativement limité, n’atteignant 10 ans que
dans une seule étude (13). Il n’existe en effet pas d’étude
concernant des adultes constipés qui se soit intéressée à leur
constipation dans l’enfance.
Trente à 50 % des enfants
constipés gardent des troubles
du transit malgré un traitement bien suivi ou
à distance de la prise en charge initiale.
Il est possible cependant que les constipations sévères de
l’adulte soient un mode évolutif des constipations négligées de
l’enfant, mais aucune étude ne permet de l’affirmer avec certitude
; d’autres facteurs pourraient intervenir avec l’âge. Une étude a
montré que les adultes qui avaient des antécédents de constipation
dans l’enfance présentaient plus fréquemment un syndrome du côlon
irritable que les adultes n’ayant pas présenté ce type
d’antécédent, suggérant que des troubles de la motricité
intestinale puissent persister à l’âge adulte et se révéler par des
symptômes différents chez l’enfant puis chez l’adulte (14).
Pourquoi les enfants restent-ils constipés ?
Plusieurs facteurs pourraient expliquer l’absence d’évolution
favorable de la constipation et l’évolution vers la chronicité
:
– l’âge lors des premiers symptômes pourrait influencer le
devenir et l’évolution.
Les études sont toutefois contradictoires sur ce point. V.
Loenig et coll. ont montré que les enfants âgés de moins de 2 ans
au diagnostic avaient une évolution plus favorable que les enfants
plus âgés, suggérant qu’une prise en charge plus précoce des
symptômes puisse diminuer le risque vers une évolution chronique de
la constipation. D’autres études ont montré, à l’inverse, que l’âge
de début était un déterminant important de la persistance de la
constipation, laissant penser que les enfants présentant une
constipation sévère avant l’âge de 2 ans nécessitaient un
traitement et un suivi prolongé afin d’éviter la récidive des
symptômes.
Avant 2 ans, la constipation est fréquemment associée, ou vient
compliquer une fissure anale, et son mécanisme est probablement
différent de celui de la constipation observée chez l’enfant plus
âgé ;
– la persistance à l’âge adulte de facteurs de risque
environnementaux de constipation liés à l’alimentation et au mode
de vie (plus ou moins reconnus) : un défaut d’activité physique, un
régime pauvre en fibres, un défaut d’apport hydrique ;
– l’absence de suivi prolongé, de prise en charge au long cours
de la constipation. Un traitement de la désimpaction fécale est
proposé, suivi d’un traitement de fond pendant quelques mois avec
parfois une certaine banalisation des symptômes qui pourraient être
à l’origine également de la persistance et/ou de la récidive de
ceux-ci. Le taux de succès après prise en charge initiale de la
constipation de l’enfant est plus important en cas de suivi
prolongé, régulier, jusqu’à 80 % après 8 ans de suivi ;
– certains auteurs ont suggéré que des troubles de la motricité
anorectale puissent favoriser la persistance de la constipation.
Loenig a montré que la persistance de la constipation et l’échec du
traitement étaient liés à des anomalies de la contraction du
sphincter externe durant la défécation. Dans une autre étude
concernant des enfants ayant une constipation sévère, les patients
présentant une dysynergie anorectale avaient plus fréquemment une
évolution défavorable de leur constipation à long terme (13).
Cependant, certaines anomalies de la motricité anorectale peuvent
être secondaires à la constipation.
La persistance de la
constipation à l’âge adulte semble
liée en partie à l’alimentation et au mode de vie
Conclusion
La constipation fonctionnelle du jeune enfant persiste au long
cours dans près de la moitié des cas sans facteur de risque
retrouvé de persistance ou de récidive des symptômes. Une prise en
charge prolongée au décours du diagnostic de la constipation, une
meilleure éducation des parents et/ou des enfants concernant la
constipation, et de bonnes habitudes alimentaires pourraient
améliorer, voire prévenir la constipation de l’enfant et
éventuellement celle de l’adulte.
Références
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2. de Araújo Sant'Anna AM et al. Constipation in school-aged
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7. Keuzenkamp-Jansen CW et al. Diagnostic: longitudinal follow-up
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14. Khan S et al. Long-term outcome of functional childhood
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Copyright © Len medical, Pediatrie pratique, mai 2010
