A.Cohen,
Paris
Illustration : la mélancolie vue par Albrecht
Dürer.
Toujours en partie arbitraire et reflétant l’état du
savoir à un moment donné, toute classification peut, bien sûr, être
remise en question par des connaissances nouvelles. Mais un
consensus global s’impose, ne seraitce que pour faciliter les
communications entre professionnels, a fortiori de nationalités
différentes. Et même si certains psychiatres français (surtout de
formation analytique) déplorent l’exclusion des structures mentales
classiques (maniaco-dépressive…) par la nosographie américaine
dominante et contestent cet « impérialisme conceptuel » du
DSM, force est de constater que celui-ci est devenu la référence
incontournable en matière de psychopathologie. À tort ou à
raison…
Avant le DSM
Il faut reconnaître que la confrontation de la classification
traditionnelle (telle qu’on pouvait la retrouver jusqu’à la fin du
XXe siècle dans des ouvrages réputés,par exemple ceux de H.Ey et
coll. ou de T.Lempérière et coll.) à la nosographie moderne imposée
par le DSM a de quoi déconcerter le praticien «
conservateur », attaché de façon indéfectible à un savoir
longuement accumulé durant des années d’études. Avant le DSM, la
classification des états dépressifs était simple, reposant sur une
alternative binaire,puisqu’une dépression relevait schématiquement
de l’une de ces deux catégories :
– « réactionnelle » ou « névrotique», ou
encore de nature « exogène », c’està- dire secondaire à un
événement extérieur traumatisant, lié aux péripéties de l’existence
: échec amoureux, difficultés professionnelles, coexistence d’une
affection somatique, etc. Ces états dépressifs étaient généralement
de meilleur pronostic (car peu susceptibles d’être soustendus par
une coupure grave avec la réalité), ce qui ne signifie pas qu’ils
étaient toujours faciles à traiter pour autant, même si les
psychothérapies y trouvaient naturellement leur terrain de
prédilection, y compris avant l’apparition des antidépresseurs
;
– « endogène », à connotation plus grave. Pour le psychiatre, le
spectre nosologique à combattre avait un nom étymologiquement
évocateur d’une humeur (hippocratique) à coloration noire : la
mélancolie.
Cette forme de dépression redoutable présentait elle-même
plusieurs variantes cliniques :
• mélancolie simple (la plus fréquente, à la symptomatologie
modérée et répondant souvent bien au traitement
antidépresseur),
• mélancolie stuporeuse (marquée par l’importance de l’inhibition
psychomotrice, avec aspect figé et douleur morale),
• mélancolie agitée (caractérisée par l’intensité de l’angoisse et
de l’agitation, avec le risque de raptus suicidaire),
• mélancolie délirante (où la thématique interprétative ou
franchement délirante peut inciter au suicide, notamment en cas
d’hallucinations, comme des voix intérieures ou des visions
terrifiantes).
C’est en particulier dans le traitement de la mélancolie que
l’apport des antidépresseurs s’est révélé un progrès décisif, et
que la précaution d’y associer des anxiolytiques s’impose le plus,
pour éviter un passage à l’acte suicidaire si la levée des
inhibitions survient avant la normalisation thymique. Le diagnostic
de l’accès mélancolique franc soulevait généralement peu de
difficultés, sauf dans les formes dites « mineures ou atypiques »,
en particulier dans les dépressions masquées par une
symptomatologie d’apparence somatique au premier plan, par laquelle
« le patient exprime son affect dépressif »,et risquant
d’égarer le diagnostic : asthénie, précordialgies, dyspnée,
gastralgies, lipothymie… Et la dépression mélancolique s’inscrivait
dans un contexte plus général,en rapport avec un concept
philosophique, l’énantiodromie, ou retournement des choses en leur
contraire, perceptible dans des expressions comme « Tel qui rit
vendredi, dimanche pleurera » (Racine), « De l’épine
naquit la rose » ou « Il n’y a pas loin du Capitole à la
roche Tarpéienne ».Comme la fortune dans la Rome antique,
l’humeur pouvait s’inverser, passant d’un pôle exalté à un pôle
déprimé, ou vice versa, dans le cadre d’une psychose dite maniaco-
dépressive (ou cyclothymie). Mais le tout-puissant DSM est passé
par là ! Répétition de la querelle des Anciens et des Modernes
?
La vision du DSM
Contrairement à la déesse Athéna née toute armée de la tête de
Zeus, le DSM n’est pas apparu ex nihilo. Il couronne un long
parcours pour introduire une démarche scientifique dans la
nosographie psychiatrique. En phase avec les exigences actuelles de
l’Evidence-Based Medicine (EBM, une médecine fondée sur
les faits), cette volonté d’une approche plus objective est censée
exorciser les démons d’un passé préscientifique où « la
probabilité de concordance des diagnostics portés par deux
psychiatres était difficilement supérieure au hasard ! ». Dans
un article sur l’évolution des idées ayant conduit à la
revalorisation des symptômes et des diagnostics dans la nosographie
américaine, K.S.Kendler et coll. retracent ce cheminement et
l’illustrent en comparant les critères successivement proposés pour
le diagnostic de la « dépression majeure » (major
depression) entre 1950 et 1980 (époque du DSM-III). Malgré une
bonne concordance globale,certaines nuances apparaissent dans cette
confrontation. Par exemple, trente ans plus tard, la constipation
n’est plus considérée comme un critère pertinent de dépression. Et
l’appétit et le poids ne doivent plus être effondrés
systématiquement : une boulimie et un gain de poids peuvent se
révéler aussi évocateurs qu’une anorexie avec amaigrissement. De
même, l’insomnie (critère classique) peut être remplacée par une
hypersomnie (selon les critères de Feighner). Relevant des troubles
de l’humeur (mood disorders), les dépressions sont
classées actuellement sur l’axe I (consacré aux syndromes
cliniques) du DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders,quatrième édition). Émanant de l’American
Psychiatric Association, cette classification fait dorénavant
autorité au plan international, en concurrence avec l’ICD-10
(International Classification of Diseases), le système de
codification adopté officiellement par les autorités sanitaires des
États- Unis. Publiée sous l’égide de l’OMS, l’ICD sauve en quelque
sorte l’honneur de la nosographie européenne, à l’heure de son
laminage (irréversible ?) par la déferlante américaine du DSM : en
effet, l’ICD s’appuie sur un socle d’origine européenne,
puisqu’elle remonte à 1893,avec les travaux du médecin et
statisticien français Jacques Bertillon, frère du célèbre promoteur
de l’anthropométrie judiciaire. Selon les préconisations du DSM-IV,
le diagnostic de dépression majeure est évoqué devant la
coexistence d’au moins cinq symptômes présents depuis au moins deux
semaines,dans une liste de neuf critères pertinents :
– humeur dépressive (tristesse, aboulie) ;
– anhédonisme (diminution ou perte du plaisir) ;
– modification involontaire du poids (en plus ou en moins) d’au
moins 5 % par mois ;
– insomnie ou à l’inverse hypersomnie;
– troubles de la concentration et de l’idéation ;
– troubles du comportement (agitation psychomotrice ou au contraire
bradypsychie) ;
– asthénie,sensation de perte d’énergie;
– sentiment de culpabilité, autodépréciation, perte de l’estime de
soi ;
– idées noires (pensées macabres, thématique suicidaire).
Les symptômes observés doivent constituer un changement
perceptible par rapport au fonctionnement antérieur et, pour
pouvoir réellement parler de dépression, au moins l’un de ces
symptômes doit être soit une humeur dépressive, soit une perte
d’intérêt ou de plaisir. Schématiquement, le DSM-IV parle surtout
de «désordres bipolaires» (bipolar disorders), de
« troubles dépressifs » (depressive disorders),
d’« épisode dépressif majeur » (major depressive
episode),d’« épisode mixte » (mixed episode)
et de « troubles de l’humeur non spécifiés» (mood
disorder not otherwise specified). Les troubles bipolaires
sont déclinés à leur tour (bipolar disorder I ou II) :
– le trouble bipolaire I est un trouble de l’humeur se
caractérisant par au moins un épisode maniaque ou mixte. Il peut
s’agir aussi bien d’épisodes d’hypomanie que de dépression majeure.
Cette subdivision des troubles bipolaires se rapproche de la notion
classique de « maladie maniaco-dépressive » chez les
aliénistes européens ;
– le trouble bipolaire II comporte au moins un épisode
hypomaniaque et un épisode dépressif majeur,mais les épisodes
dépressifs y sont plus fréquents et plus intenses que les épisodes
maniaques.
L’ère des codes
Pour parachever le malentendu (le divorce ?) déprimant avec la
présentation européenne classique des maladies, le DSM et l’ICD
complètent leur description des troubles par un code numérique
complètement illisible sans un tableau de correspondance, mais
devenu désormais un passage obligé (bureaucratie hospitalière
oblige) dans les comptes-rendus d’hospitalisation, notamment à des
fins statistiques ou d’études épidémiologiques.
Voici quelques exemples tirés du DSM-IV :
– 296.2x Major depressive disorder, single episode
(trouble dépressif majeur,épisode isolé) ;
– 296.3x Major depressive disorder, recurrent (trouble
dépressif majeur, répétitif), etc.
Pour la description des troubles de l’humeur, le cinquième
chiffre de ce code numérique a pour fonction d’indiquer la sévérité
de l’épisode dysthymique (qu’il soit de type maniaque, dépressif ou
mixte), selon la convention suivante :
– .01 = léger (mild) ;
– .02 = modéré (moderate) ;
– .03 = sévère mais sans caractéristiques psychotiques (severe
without psychotic features) ;
– .04 = sévère avec caractéristiques psychotiques (severe with
psychotic features) ;
– .05 = en rémission partielle (in partial remission)
;
– .06 = en rémission complète (in full remission) ;
– .00 = non spécifié (unspecified).
On le voit, devant tout ce « charabia
informatico-médical », Freud et Lacan doivent sans doute se
retourner dans leur tombe… Et dans leur résistance face au risque
de pensée unique lié à la domination exclusive du DSM, certains
n’hésitent pas à parler d’une « exception psychiatrique
française ».
DSM-V : progrès ou effet pervers ?
Des modifications sont attendues pour la prochaine révision du
célèbre manuel, le DSM-V. D’abord prévue pour 2011 ou 2012, sa
publication est maintenant annoncée pour mai 2013 (1). Déjà
fréquemment évoquée, la catégorie des « troubles
anxiodépressifs » (mixed anxiety depression) devrait
être intégrée dans la classification des dépressions. Inversement,
la catégorie 296.6x (Bipolar I disorder most recent episode
mixed [trouble bipolaire I,épisode mixte récent]) devrait
disparaître de l’inventaire officiel, car les groupes de travail
n’ont pu s’accorder sur des critères précis à proposer. D’autres
troubles de l’humeur devraient voir leur statut inchangé par
rapport au DSM-IV, par exemple : 301.13 Cyclothymic
disorder (trouble cyclothymique) et 296.90 Mood
disorder not otherwise specified (trouble de l’humeur non
spécifié). Mais paradoxalement, les progrès attendus du DSM-V (des
formulations plus claires pour l’inclusion de nouveaux critères
dans la définition d’une maladie) peuvent aussi entraîner un effet
pervers : en facilitant un diagnostic, on risque aussi de le
susciter par excès (2). Ce risque de faux positifs dans les
diagnostics (identification accrue de symptômes chez des gens
normaux) s’avère particulièrement élevé pour les troubles à la
frontière de la normalité où existe une échelle continue entre
absence et présence de symptômes, comme les troubles de l’humeur et
l’anxiété. Et les essais cliniques eux-mêmes ont leurs limites (2).
Car il n’est pas toujours facile de choisir des échantillons aussi
représentatifs que possible de la population générale concernée.
Par exemple, quand on réalise une étude sur la dépression modérée
(minor depression), il est préférable de la réaliser sur
le terrain, avec des échantillons choisis au hasard dans la
population générale, et dans un contexte de soins primaires
(primary care settings), plutôt que sur des patients déjà
suivis en milieu psychiatrique, afin d’éviter un biais
méthodologique dans la représentativité des sujets. On a montré que
les incertitudes peuvent conduire à des erreurs de diagnostic
fréquentes (large numbers of misclassified people), après
transposition de l’étude à la population générale. Ainsi, un taux
de diagnostics erronés de 1 % dans une dépression reste acceptable
en milieu psychiatrique, mais il se traduirait dans la population
générale par un diagnostic erroné pour plusieurs millions de
personnes (2) !
Références
1. http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx.
2. Frances A.Issues for DSM-V :the limitations of field trials : a
lesson from DSM-IV.Am J Psychiatry 2009 ;166 :1322.
Copyright © Len medical, Neuronale, Juin 2010
