T. SÉAILLES et P. FRANCO,
Centre médical Paul-Doumer, Montesson
Illustration/figure 1. La polysomnographie en milieu
hospitalier.
Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil de l’enfant
est une pathologie fréquente, méconnue et sous-diagnostiquée, qui
concerne 1 à 3 % des enfants. Il évolue de manière insidieuse et
perturbe le développement physique, cardiaque, neurocognitif,
comportemental, ainsi que la qualité de vie de l’enfant. Il est
donc important de le diagnostiquer et de le traiter.
Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est défini
par une obstruction intermittente, complète ou partielle, des voies
aériennes supérieures, qui interrompt la ventilation au cours du
sommeil et le déroulement normal du sommeil. Le pédiatre se trouve
en première ligne pour dépister ces enfants, qui présentent des
signes cliniques multiples et trompeurs, et pour leur proposer des
explorations. La stratégie d’exploration vise à :
– étayer le diagnostic positif de SAOS ;
– évaluer la sévérité du SAOS ;
– préciser le siège de l’obstacle sur les voies aériennes ;
– définir ensuite la stratégie thérapeutique optimale ;
– évaluer les risques de syndrome d’apnées du sommeil résiduel
après traitement.
Cette stratégie d’exploration est nécessaire en raison :
– des multiples complications du SAOS non traité ;
– des risques spécifiques du traitement chirurgical par
amygdalectomie ;
– des risques de syndrome d’apnées du sommeil résiduel après
traitement.
Pour ou contre le recours systématique à la polysomnographie
?
En 2002, l’Académie américaine de pédiatrie (AAP) recommande de
rechercher, chez tout enfant ronfleur, des signes cliniques de SAOS
(1,2) et, dans ce cas, de confirmer ensuite ce diagnostic, soit par
une oxymétrie positive, soit par une polygraphie ventilatoire
ambulatoire positive, soit, si ces deux examens étaient négatifs,
par un enregistrement polysomnographique en milieu hospitalier. Le
projet de recommandation de la Société française d’ORL pour 2010
(et la Société américaine d’ORL [3,4]) conseille, dans le cadre de
l’amygdalectomie pour les syndromes respiratoires obstructifs, de
ne réaliser la polysomnographie que dans des circonstances bien
particulières : doute diagnostique, enfants de moins de 3 ans,
malformations craniofaciales, troubles neuromusculaires,
pathologies cardiaques, pulmonaires, troubles de la coagulation,
obésité morbide, etc. Devant ces différences concernant les
recommandations d’exploration du SAOS, et les difficultés d’accès à
la polysomnographie en milieu hospitalier, quelle stratégie
d’exploration du SAOS convientil d’adopter ?
L’exploration clinique repose sur :
– les symptômes nocturnes ;
– les symptômes diurnes ;
– les facteurs de risque ;
– l’examen morphologique et fonctionnel qui recherche des signes
objectifs en faveur d’un SAOS et tente de préciser le siège de
l’obstacle sur les voies aériennes.
Les examens diagnostiques
Du SAOS
• L’enregistrement polysomnographique en milieu hospitalier (5)
(figure 1) est l’examen de référence le plus sensible et le plus
spécifique pour diagnostiquer le SAOS et évaluer sa sévérité.
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Figure 2.
La nasofibroscopie permet
notamment de visualiser
les végétations adénoïdiennes.
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Il s’appuie notamment sur l’enregistrement des micro-éveils
corticaux associés à des événements respiratoires, car chez
l’enfant une réduction très faible du débit d’air (limitations
inspiratoires de débit) peut suffire à entraîner des microéveils du
cortex, sans désaturations, sans apnées ou hypopnées
identifiables.
Du site de l’obstruction, mais non du
SAOS
• La nasofibroscopie (5) (figure 2) aide à déterminer le siège
de l’obstacle, sa taille, et le traitement approprié.
• La téléradiographie de crâne de profil (5) (figure 3).
Les examens complémentaires qui n’ont pas
fait leurs preuves
Il s’agit des questionnaires, des enregistrements audio ou vidéo
nocturnes (5), car ils manquent de spécificité.
Les examens complémentaires qui sont
accessibles, et qui pourraient être utiles
• L’enregistrement oxymétrique de nuit (6) confirme l’existence
d’un SAS dans 30 % des cas, selon G.M. Nixon et évalue
grossièrement la sévérité d’un SAOS désaturant, ce qui contribue à
prévoir à l’avance :
– les enfants qui auront besoin d’une ventilation nocturne avant
l’intervention chirurgicale ;
– les enfants qui devront être surveillés en milieu hospitalier, ou
en unité de soins intensifs, durant la période postopératoire
immédiate (afin d’éviter les complications respiratoires) ;
– le risque de SAOS résiduel (si le SAOS initial est sévère).
• La polygraphie ventilatoire (7) ambulatoire (figure 4).
Lorsque les résultats sont positifs, le diagnostic de SAOS est
fiable, mais comme pour l’oxymétrie, un résultat négatif ne permet
pas de conclure à l’absence de SAOS. La canule nasale et l’oxymètre
sont les capteurs les plus souvent perdus lors des enregistrements
à domicile chez l’enfant (7).
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Figure 3.
La téléradiographie de crâne de profil.
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• La polysomnographie ambulatoire (8) (figure 5). L’analyse des
stades de sommeil et des micro-éveils nocturnes permet une analyse
plus fine du SAOS et de ses répercussions par rapport à la
polygraphie ventilatoire. Mais les risques de décollement des
capteurs respiratoires persistent (8).
Les examens complémentaires
expérimentaux
• L’IRM dynamique de sommeil (9), qui se développe de manière
expérimentale actuellement, permet de préciser le siège anatomique
et fonctionnel des obstacles, et de guider le traitement
chirurgical.
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Figure 4.
La polygraphie ventilatoire
ambulatoire.
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• Le dosage urinaire de métabolites (10). L’élévation simultanée de
l’uromoduline, de l’urocortine-3, de l’orosomucoïde-1 et de la
kallicréine dans les urines serait, selon D. Gozal, spécifique du
SAOS à 100 %, et sensible à 95 %. Ces résultats récents demandent
encore confirmation.
• L’oxymétrie couplée avec :
– un photopléthysmogramme ;
– une mesure du temps de transit du pouls ;
– une tonométrie artérielle périphérique ;
– un « couplage cardiorespiratoire ».
Ces techniques doivent être validées chez l’enfant à plus large
échelle.
Cinq ans après la publication des recommandations de l’AAP
(1,2), le débat sur la nécessité d’une polysomnographie avant et
après chirurgie adéno-amygdalienne se poursuivait, et seulement 10
% des 250 000 enfants opérés d’adénoïdo-amygdalectomie aux
États-Unis, pour un syndrome obstructif, avaient bénéficié d’un
enregistrement polysomnographique avant l’intervention, et 5 %
seulement après l’intervention (3,4). En effet, le recours à la
polysomnographie, après adénoamygdalectomie, serait utile en raison
de sa grande sensibilité pour objectiver la persistance du SAOS,
qui surviendrait dans 34 à 40 % des cas selon Friedman (11).
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Figure 5.
La polysomnographie
ambulatoire.
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En France, 50 000 enfants sont traités chaque année par
adénoïdo- amygdalectomie pour un syndrome obstructif des voies
respiratoires supérieures, diagnostiqué cliniquement dans la grande
majorité des cas. En effet, la polysomnographie en milieu
hospitalier est réservée à une minorité d’enfants porteurs de
comorbidités, et les délais d’attente peuvent atteindre plusieurs
mois. S’il fallait réaliser 50 000 polysomnographies avant et après
chirurgie, cela demanderait plusieurs années de délai.
Entre ces deux stratégies d’exploration et cette loi du «
tout ou rien », il serait donc souhaitable, comme le
proposait déjà en 2002 l’AAP(2-5), de développer et valider
d’autres explorations que la polysomnographie en milieu
hospitalier, avec des examens ambulatoires simples, accessibles,
adaptés et économiques, comme :
– l’oxymétrie, pour confirmer les SAOS sévères ;
– la polygraphie ventilatoire ambulatoire, pour confirmer les SAOS
modérés ;
– la polysomnographie ambulatoire, pour confirmer les SAOS légers,
ou contrôler les guérisons complètes des SAOS.
Remerciements au Professeur Marie-Françoise
Vecchierini
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En pratique, on retiendra
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• L’examen de référence pour la stratégie d’exploration du SAOS
de l’enfant est la polysomnographie en milieu hospitalier. Cet
examen complexe, d’accès difficile, et coûteux, est réservé à une
minorité d’enfants porteurs de comorbidités et pour les diagnostics
difficiles.
• Actuellement, le diagnostic de SAOS est donc basé dans la plupart
des cas sur des arguments cliniques.
• Le développement et la validation de nouveaux examens de
diagnostic ambulatoire du SAOS, comme l’oxymétrie, la polygraphie
ventilatoire, ou la polysomnographie ambulatoire, couplée à de
nouveaux outils (photopléthysmogramme, mesure du temps de transit
du pouls, tonométrie artérielle périphérique, « couplage
cardiorespiratoire »...) permettrait d’améliorer pour une majorité
d’enfants :
– l’arsenal des examens d’exploration ;
– l’accessibilité aux examens d’exploration ;
– la sensibilité et la spécificité du diagnostic ;
– le contrôle de l’efficacité des traitements du SAOS.
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Références
1. Clinical practice guideline: diagnosis and management of
childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002 ; 110
:1255-7.
2. Technical report : diagnosis and management of childhood
obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002 ;109 : e69.
3. Hoban TF. Polysomnography should be required both before and
after adenotonsillectomy for childhood sleep disordered breathing.
J Clin Sleep Med 2007 ; 3 : 675-7.
4. Friedman NR. Polysomnography should not be required both before
and after adenotonsillectomy for childhood sleep disordered
breathing. J Clin Sleep Med 2007 ; 3 : 678-80.
5. Muzumdar H, Arens R. Diagnostic issues in pediatric obstructive
sleep apnea. Proc Am Thorac Soc 2008 ; 5 :263-73.
6. Nixon GM et al. Planning adenotonsillectomy in children with
obstructive sleep apnea: the role of overnight oximetry. Pediatrics
2004 ; 113 : e19-25.
7. Moss D et al. Reference values for nocturnal home
polysomnography in primary schoolchildren. Pediatr Res 2005 ; 58 :
958-65.
8. Goodwin JL et al. Feasibility of using unattended
polysomnography in children for research-report of the Tucson
Children’s Assessment of Sleep Apnea study (TuCASA). Sleep 2001 ;
24 :937-44.
9. Mahmoud M et al. Cine MRI airway studies in children with sleep
apnea: optimal images and anesthetic challenges. Pediatr Radiol
2009 ; 39 : 1034-7.
10. Gozal D et al. Two-dimensional differential in-gel
electrophoresis proteomic approches reveal urine candidate
biomarkers in pediatric obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit
Care Med 2009 ; 180 : 1253-61.
11. Friedman M et al. Updated systematic review of tonsillectomy
and adenoidectomy for treatment of pediatric obstructive sleep
apnea/hypopnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 2009 ;140 :
800-8.
Copyright © Len medical, Pediatrie pratique, mai 2010
