C. DUPUY*, S. GILLETTE-GUYONNET*,**
*Gérontopôle, service de médecine interne et gérontologie
clinique, CHU Toulouse Purpan, Toulouse
**Unité Inserm 558, Toulouse
La survenue de la maladie d’Alzheimer est
généralement insidieuse et il apparaît de plus en plus évident que
les mécanismes physiopathologiques sous-jacents sont actifs bien
avant l’apparition des symptômes cliniques de la maladie. En
l’absence de traitements curatifs, la prévention ouvre des
perspectives intéressantes. Elle pourrait avoir pour cible des
facteurs de risque, potentiellement modifiables, rattachés au mode
de vie (alimentation, activités physiques et de loisirs, activités
sociales et intellectuelles) et des facteurs de risque vasculaire
(hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie). Du fait de
l'origine multifactorielle de la maladie d’Alzheimer, il semble
actuellement pertinent de proposer en prévention une intervention «
multdomaine » pour étudier l’effet potentiellement synergique des
différentes actions sur les facteurs liés au style de vie (exemple
de l’étude MAPT, proposant une intervention ciblant à la fois la
pratique d’exercice physique, l’alimentation, les activités
cognitives et sociales).
Le vieillissement démographique qui caractérise l’ensemble des
pays développés engendre une augmentation des pathologies liées à
l’âge, au premier rang desquelles figurent les démences et
notamment la maladie d’Alzheimer (MA). La MA représente
actuellement 70 % des démences prévalentes. Son incidence augmente
fortement et les projections actuelles envisagent un doublement du
nombre de personnes atteintes par période de vingt ans (1). La
survenue de la MA est généralement insidieuse. Il apparaît de plus
en plus évident que les mécanismes physiopathologiques sous-jacents
seraient actifs bien avant l’apparition des symptômes cliniques de
la maladie. L’évolution de la maladie ne se résume pas qu’à une
perte de la mémoire, elle retentit également sur l’état somatique
et l’autonomie du patient, mais aussi sur l’état de santé de
l’aidant informel. En l’absence de traitements curatifs, la
prévention ouvre des perspectives intéressantes. Les projections de
données épidémiologiques nous apprennent que, si la prévalence de
la MA est de 5 % après 65 ans et de 25 % après 85 ans, le simple
retard d’apparition de la phase clinique de la maladie de 1 an
diminue sa prévalence de 25 %, et un retard de 5 ans diminuerait la
prévalence de 50 % dans la population après 50 ans d’application de
la prévention (2). Il est donc actuellement important de rechercher
des facteurs protecteurs ou des traitements qui seraient efficaces
à un stade très précoce du déclin cognitif, afin de retarder, voire
de prévenir, le stade avéré de démence. L’identification de
facteurs de risque modifiables est un des enjeux majeurs de la
recherche épidémiologique étiologique dans la MA. Celle-ci est
actuellement dominée par des travaux sur les facteurs rattachés au
mode de vie (alimentation, activités physiques et de loisirs,
activités sociales et intellectuelles), et aux facteurs de risque
vasculaire (hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie). On
s’intéresse par ailleurs, de plus en plus, non plus aux
caractéristiques des sujets dans les années précédant le
diagnostic, mais plus globalement à la vie entière du sujet et en
particulier à la période midlife vers 50 ans. L’objectif de cet
article est de faire une revue de la littérature de ces différents
facteurs, en nous intéressant plus particulièrement au rôle des
facteurs liés au mode de vie, et notamment à l’alimentation et à la
pratique de l’exercice physique.
Les effets de l’alimentation
Les données épidémiologiques actuelles sont en faveur d’un rôle
protecteur de certains micro- (vitamines du groupe B en relation
avec le métabolisme de l’homocystéine, vitamines antioxydantes C et
E, flavonoïdes, acides gras polyinsaturés oméga-3, vitamine D) et
macro- (poissons) nutriments dans la prévention du déclin cognitif
et de la démence (3). Trois études récentes soulignent par ailleurs
qu’un déficit en vitamine D pourrait être un facteur de risque de
déclin cognitif et de démence (4-6). Certaines discordances
existant cependant entre les études, principalement du fait de
problèmes méthodologiques (facteurs de confusion pris en compte,
mode de recueil des facteurs nutritionnels, formes et doses des
vitamines utilisées dans les essais randomisés contrôlés), il reste
actuellement difficile de proposer des recommandations spécifiques
pour la prévention de la MA3. L’analyse épidémiologique des
relations entre consommation de nutriments et déclin cognitif est
complexe et il est très peu probable qu’un seul composé joue un
rôle majeur. Il est actuellement nécessaire de poursuivre les
études qui permettront d’avoir une meilleure connaissance des
mécanismes biochimiques sous-jacents aux processus
physiopathologiques et d’identifier des agents thérapeutiques
potentiels, mais également, dans une perspective de santé publique,
de s’intéresser aux groupes d’aliments et aux profils alimentaires.
Une diminution du risque de MA a été retrouvée chez des sujets
suivant un régime proche du régime méditerranéen (7). Un article
récemment publié à partir des données de l’étude française des
Trois Cités suggère qu’une alimentation peu diversifiée majorerait
le risque de démence (8). Dans ce travail, la consommation
quotidienne de fruits et de légumes était associée à une diminution
du risque de démence. La consommation hebdomadaire de poisson était
associée à une diminution du risque de MA et de démence seulement
chez les sujets porteurs de l’allèle E4 de l’apolipoprotéine E. La
consommation régulière d’huiles ou de poissons riches en acides
gras oméga-3 est associée à une diminution du risque de démence,
alors qu’une consommation régulière d’huiles riches en acides gras
oméga-6 majore ce risque. Enfin, une étude récente suggère une
action synergique entre régime méditerranéen et activité physique
dans la prévention de la démence (9). L’ensemble de ces travaux
souligne la nécessité de considérer les interactions entre les
micro- et les macronutriments dans les études futures. L’impact des
déterminants sociaux classiques de l’alimentation, comme les
cultures régionales, la position sociale, le niveau d’éducation,
est bien sûr à prendre en compte.
Diminution du risque de MA
chez des sujets suivant un régime proche du régime
méditerranéen.
Le rôle des activités sociales et intellectuelles
De nombreux travaux ont évoqué le rôle protecteur de la richesse
des contacts sociaux et des activités, intellectuelles ou non (par
exemple, lecture, jeu, danse, jardinage, bricolage, voyages,
bilinguisme) sur le déclin des fonctions cognitives, le MCI ou la
survenue d’une démence (10). On ne doit toutefois pas négliger le
fait que le changement dans le comportement des sujets en phase
prédémentielle pourrait faire surestimer l’effet de ces facteurs.
Il reste difficile de quantifier dans les études épidémiologiques
les activités sociales et le réseau social. L’état matrimonial
pourrait être un bon marqueur de la richesse du réseau social,
comme en témoignent les études qui ont mis en évidence une
augmentation du risque de MA chez les personnes vivant seules ou
n’ayant jamais été mariées. De la même manière, le sentiment de
solitude, défini comme l’isolement perçu ou le sentiment d’être
déconnecté des autres, a récemment été associé à une augmentation
du risque de MA. Les études interventionnelles sont ici aussi peu
nombreuses. L’efficacité sur le long terme d’un programme
d’entraînement cognitif standardisé sur les fonctions cognitives,
en particulier dans les domaines entraînés, et sur l’autonomie pour
les activités instrumentales de la vie quotidienne a été démontrée
dans un seul essai randomisé réalisé chez 2 832 personnes âgées de
65 à 94 ans (11). Le programme proposé comprenait des séances
d’entraînement de la mémoire, du raisonnement (capacité à résoudre
les problèmes) ou de la vitesse de traitement de l’information
selon les groupes de randomisation.
Association inverse entre activité physique régulière et déclin
cognitif
Des études longitudinales récentes, réalisées en population
générale auprès des 65 ans et plus, ont rapporté une association
inverse entre la pratique régulière et soutenue d’une activité
physique et la survenue d’un déclin cognitif ou d’une démence (10).
La pratique régulière d’une activité physique comme la marche
serait en particulier associée à de meilleures performances
cognitives et à une diminution de l’incidence du déclin cognitif.
La vitesse de marche serait par ailleurs un facteur prédictif
indépendant du déclin des performances cognitives. Les études
interventionnelles sont peu nombreuses et choisissent rarement un
critère de jugement cognitif pour évaluer l’efficacité d’une
activité physique standardisée. L’étude de N. T. Lautenschlager et
coll. (12) a été réalisée chez 170 sujets âgés volontaires de 50
ans et plus, ayant spontanément exprimé une plainte de la mémoire.
Ces sujets ont été suivis durant 18 mois et randomisés en deux
groupes : un groupe a suivi un programme d’activité physique
(marche et quelques exercices de force) sur 6 mois et l’autre
groupe a bénéficié de séances de recommandations générales (sur la
perte de mémoire, la gestion du stress, un régime alimentaire sain,
la consommation d’alcool et de tabac) sans recommandations sur
l’exercice physique. Ils ont constaté que les sujets ayant
bénéficié du programme d’activité physique avaient une légère
amélioration de leur performance cognitive (à 6 mois : Δ Adas-Cog =
-0,26 IC à 95 % [-0,89 ; 0,54] dans le groupe intervention et Δ
Adas-Cog = 1,04 IC à 95 % [0,32 ; 1,82] dans le groupe témoin [p =
0,04, en analyse en intention de traiter]). Cet effet se maintenait
1 an après l’arrêt de l’intervention.
Plus récemment, T. Liu-Ambrose et coll. (13) ont réalisé une
étude randomisée chez 155 femmes âgées de 65 à 75 ans. Elles ont
été suivies durant 12 mois et randomisées en 3 groupes : un groupe
(n = 54) a effectué un entraînement d’une fois par semaine en
renforcement musculaire, le second groupe (n = 52) a réalisé un
entraînement en résistance à raison de deux fois par semaine et le
troisième groupe (groupe contrôle, n = 49) a suivi deux
entraînements par semaine d’exercices de type équilibre et de
tonification musculaire. Les auteurs ont montré que les personnes
ayant bénéficié d’un entraînement de type renforcement musculaire
(à une fréquence d’un ou de deux entraînements par semaine)
amélioraient significativement leurs performances exécutives
(attention et raisonnement) comparées aux personnes du groupe
contrôle (p ≤ 0,03). Enfin, L. D. Baker et coll. (14) ont réalisé
un essai randomisé contrôlé testant l’efficacité de la pratique
d’exercices physiques aérobie 4 jours par semaine durant 6 mois (75
à 85 % de la fréquence cardiaque maximale durant 45-60 minutes par
jour) chez 23 sujets présentant un déclin cognitif modéré (MCI)
âgés de 55 à 85 ans. Chez les femmes, la pratique d’exercices
physiques aérobie s’est accompagnée d’une amélioration des
performances aux tests d’évaluation des fonctions exécutives. Chez
les hommes, le bénéfice était seulement observé sur les
performances aux Trail Making Test B (TMTB), évaluant les
capacités visuo-motrices. Il existe actuellement suffisamment
d’hypothèses séduisantes pour que soient soutenues les recherches
dans l’étude des relations entre l’activité physique et le déclin
cognitif. Il reste cependant nécessaire de planifier des essais
cliniques randomisés qui pourront confirmer ces hypothèses et
permettre de proposer des recommandations spécifiques sur la durée
d’activité physique à pratiquer, le type d’activité physique et les
périodes de la vie où la pratique pourrait être la plus
efficace.
La vitesse de marche
serait un facteur prédictif indépendant du déclin des performances
cognitives.
L’intervention multidomaine : une nouvelle piste à explorer
dans la prévention du déclin cognitif
Du fait de l'origine multifactorielle de la MA, il semble
actuellement pertinent de proposer une intervention multidomaine
pour étudier l’effet potentiellement synergique des différents
facteurs protecteurs liés au style de vie. C’est dans ce contexte
que nous avons mis en place l’étude MAPT (Multi-domain
Alzheimer Preventive Trial) (15). Il s’agit d’une étude
randomisée multicentrique française. L’objectif principal de cette
étude est d’évaluer l’efficacité d’une supplémentation isolée en
acides gras oméga-3 (800 mg DHA/jour), d’une intervention
multidomaine isolée (conseils nutritionnels, exercice physique,
stimulation cognitive, consultation de prévention), ou de leur
association sur l’évolution des fonctions cognitives chez des
personnes âgées fragiles de 70 ans et plus.
Un programme d’activité physique adaptée
Toutes les commissions d’experts dans le domaine de la santé
insistent sur l’importance de l’exercice à tout âge et documentent
la vaste gamme des bienfaits pour la santé procurés par l’activité
physique (American College of Sports Medicine Position [ACSM] 1998,
Physical Activity and Health - Report Centers for
Disease Control and Prevention). Ces travaux ont un impact sur
la politique de santé de nombreux pays, car l’activité physique
apparaît comme l’une des solutions pour résoudre les problèmes
posés par la perte d’autonomie motrice de la population
vieillissante. En France, la pratique régulière d’intensité modérée
fait partie des axes majeurs du Programme national Nutrition Santé.
Les recommandations générales sur la pratique de l’activité
physique ne cessent d’évoluer. Les recommandations établies pour la
population générale par les CDC (Centers of Disease Control and
Prevention) et par l’ACSM préconisent de pratiquer un minimum de 30
minutes d’activité physique modérée tous les jours de la semaine
quel que soit l’âge de l’individu. Les recommandations les plus
récentes de l’ACSM distinguent 2 types de populations : la
population générale, qui concerne les 18-65 ans, et la population
des 65 ans et/ou des sujets atteints de maladie chronique de plus
de 50 ans. Elles restent toutefois peu différentes entre les deux
groupes. Pour les 18-65 ans, il s’agit toujours de pratiquer 30
minutes d’activité physique d’intensité modérée (activité de type
aérobie comme la marche à un bon pas) au moins 5 jours par semaine.
Il est également possible de faire 20 minutes d’activité physique à
une intensité élevée (type aérobie comme un jogging) à raison de 3
jours par semaine. Un autre argument est mis en exergue : il est
envisageable de fractionner la pratique physique sur un minimum de
10 minutes consécutives (en incluant les activités de la vie
quotidienne d’intensité modérée à élevée). Il est également
conseillé de pratiquer des exercices de renforcement musculaire 2
jours non consécutifs par semaine (8 à 10 exercices sur les
principaux groupes musculaires [avec 10 à 15 répétitions]).
Pour les plus de 65 ans et les personnes atteintes de
pathologies chroniques, il est demandé de suivre les mêmes
recommandations que précédemment, mais ils doivent diversifier leur
pratique en ajoutant des exercices d’assouplissement à raison de 2
jours par semaine durant 10 minutes et des exercices d’équilibre
(station unipodale, marcher sur une ligne tracée au sol, etc.) les
2 autres jours de la semaine. Les bienfaits de l’activité physique
chez la personne âgée peuvent s’intégrer dans une démarche
préventive, mais également comme un traitement adjuvant de
nombreuses pathologies chroniques très fréquentes au cours du
vieillissement. Les bienfaits psychologiques sont aussi un atout
important, car ils permettent d’augmenter l’observance qui
constitue le frein majeur à la prescription d’une activité
physique. Le plaisir que peut procurer la pratique sportive, à
travers les contacts sociaux, l’amélioration de l’estime de soi, la
baisse de l’anxiété, constitue un facteur déterminant de la
motivation des personnes âgées. Le médecin traitant joue un rôle
capital pour inciter son patient à utiliser ce moyen de prévention.
En favorisant le maintien des capacités fonctionnelles et en
améliorant la qualité de vie, l'activité physique apparaît de plus
en plus comme un moyen incontournable pour réussir sa retraite.
L'activité physique devrait donc être considérée comme un
traitement systématiquement envisagé, dans l'arsenal thérapeutique
permettant d’accéder au vieillissement réussi. Actuellement, il
existe une discipline fondée sur la santé et sur l’ensemble des
activités physiques et sportives à des fins de prévention, de
rééducation, de réhabilitation, et d’éducation ou d’insertion
sociale auprès de différentes populations (déficients
intellectuels, malades mentaux, personnes atteintes de maladies
chroniques, de troubles du comportement, de déficiences
sensorielles, motrices et métaboliques, de maladies
cardiovasculaires, femmes enceintes ou encore personnes âgées…). Il
s’agit de l’activité physique adaptée. Ce concept a été développé
au Canada dans les années 1970 (16). Les objectifs de l’activité
physique adaptée sont de restaurer ou de développer les capacités
fonctionnelles et d’aider l’usager à redevenir acteur de son
autonomie, de favoriser la santé et d’optimiser la qualité de vie.
Cette discipline est développée au sein des UFR STAPS (unités de
formation et de recherche des sciences et techniques des activités
physiques et sportives) plus particulièrement au sein de la filière
« Activité physique adaptée » (APA), où sont formées des personnes
qualifiées capables de créer et de mettre en place des programmes
adaptés à un type de pathologie.
Pratiquer un minimum de 30
minutes d’activité physique modérée tous les jours de la semaine
quel que soit l’âge.
La consultation mémoire de promotion de la santé
De plus en plus de personnes âgées ont spontanément recours aux
consultations mémoire spécialisées pour des problèmes de mémoire.
Il s’agit de personnes pour lesquelles un diagnostic de démence ou
de MCI pourra être porté au cours de la consultation, mais
également de personnes qui présenteront une plainte de la mémoire
subjective, celle-ci n’étant pas nécessairement associée à des
mesures objectives d’une altération de la mémoire ou des
performances cognitives. De ce fait, il leur est très rarement
proposé un suivi et des interventions. Ces consultations
spécialisées nous offrent l’opportunité de proposer aux patients «
à haut risque » de développer une démence, en particulier de type
Alzheimer, un suivi et des actions préventives
multidimensionnelles.
Cette prise en charge pourrait s’intégrer dans le cadre de la
création d’une consultation mémoire de promotion de la santé (10).
Cette initiative permettrait à la fois de faire un bilan approfondi
multidimensionnel de l’état de santé de la personne âgée, de mettre
en place un suivi et de prendre en charge les problèmes médicaux
identifiés en collaboration avec les médecins généralistes
libéraux, de sensibiliser les médecins généralistes libéraux à
cette population, de sensibiliser les personnes âgées aux facteurs
de risque auxquels elles sont exposées et d’engager une véritable
action de prévention sur le long terme. La fréquence des
évaluations proposées au cours du suivi dépendra de l’évaluation
globale initiale et de l’âge. Les personnes âgées présentant une
évaluation initiale normale pourront bénéficier d’une évaluation de
suivi annuelle (pour les sujets de 75 ans et plus), ou tous les 2
ans (pour les sujets de moins de 75 ans). Les évaluations seront
semestrielles chez tous les sujets (quel que soit leur âge) qui
présenteront à l’issue de la consultation de promotion de la santé
au moins l’un des 3 critères suivants : une vitesse de marche
ralentie sur 4 mètres, une incapacité aux IADL ou un risque
vasculaire élevé. Les consultations mémoire de promotion de la
santé devront également permettre de sensibiliser les personnes
âgées aux bienfaits de certains comportements alimentaires (en
suivant les recommandations du Plan national Nutrition Santé),
d’une bonne hygiène de vie (pratique de l’activité physique en
particulier) et de la correction avec les facteurs de risque
vasculaire, autant de paramètres pouvant contribuer à la prévention
de la MA. L’éducation sera un élément majeur dans la prise en
charge des personnes âgées. Le diagnostic de MA au cours du suivi
sera par ailleurs d’autant plus « simple » à poser que le médecin
disposera d’une évaluation neuropsychologique antérieure. Les
actions de prévention orientées sur des facteurs d’environnement
possiblement modifiables s’avèrent particulièrement intéressantes
et doivent être développées pour promouvoir un vieillissement en
bonne santé. Ces actions auront un impact d’autant plus élevé
qu’elles seront mises en place précocement. Une prise en charge
multidisciplinaire associant médecin généraliste, gériatre
neurologue et professeur d’activité physique adaptée est
probablement une des clés d’une prise en charge optimale de la
prévention chez les personnes âgées. La consultation mémoire de
promotion de la santé est en cours de validation dans le cadre de
l’étude MAPT (15), où elle est réalisée tous les ans chez les
sujets randomisés dans les groupes bénéficiant de l’intervention
multidomaine.
Conclusion
La mise en oeuvre d’une politique d’information des personnes
âgées permettrait de répondre à un besoin actuel ; des données
récentes ayant montré que les personnes âgées se sentent moins
concernées que les plus jeunes par la démence, et peu informées des
facteurs de risque (17). La recherche des facteurs de risque
potentiellement modifiables constitue l’un des enjeux majeurs dans
le problème de santé publique que représente la MA. L’état actuel
des connaissances nécessite que de nouveaux projets soient proposés
pour évaluer l’effet des facteurs associés au mode de vie ou
modifiés par des thérapeutiques médicales (traitements
antihypertenseurs, prise en charge du diabète).
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