C. JEANDEL,
CHU de Montpellier
L’augmentation de l’espérance de vie s’est accompagnée de
l’émergence de certaines maladies. En font partie les complications
fracturaires de l’ostéoporose chez la femme mais aussi chez
l’homme, qu’il s’agisse de la fracture de l’extrémité supérieure du
fémur (FESF), modèle fracturaire gériatrique par excellence, mais
également des fractures vertébrales (FV).
Fractures ostéoporotiques : un modèle typiquement
gériatrique
Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur et des
vertèbres constituent un double marqueur pronostique vital et
fonctionnel. Les fractures de l’ESF surviennent très tardivement et
sont un marqueur très gériatrique de fragilité extrême où
s’intriquent plusieurs déterminants : la dénutrition, la
sarcopénie, les chutes et l’ostéoporose. Les fractures vertébrales
de survenue plus précoce sont un marqueur d’un risque accru de
récidive fracturaire.
Dépistage et traitement de l’ostéoporose : des avancées
considérables
Repérage du risque : avènement de l’ostéodensitométrie
Technique non invasive et convenablement reproductible,
l’ostéodensitométrie permet maintenant en routine d’évaluer la
masse osseuse en mesurant la densité minérale osseuse (DMO). Le
résultat s’exprime en T-score, nombre d’écarts-types entre la DMO
du sujet et la DMO moyenne d’une population jeune de même sexe. Un
T-score ≤ -2,5 déviations standards définit une ostéoporose et
indique un risque fracturaire élevé. Compris entre -2,5 et -1, il
traduit une ostéopénie. La DMO basse n’est qu’un des facteurs de la
fragilité osseuse. Mais, confrontée aux facteurs de risque
anamnestiques et cliniques de fracture, elle permet d’anticiper une
décision thérapeutique sans attendre l’accident fracturaire, la
radiographie n’étant parlante que tardivement. Les marqueurs de
risque font l’objet d’une recherche systématique pour pouvoir poser
l’indication d’une ostéodensitométrie. Ils ont bien été définis par
la HAS en 2001, permettant le remboursement de cet examen. Puis,
les recommandations de l’Afssaps en 2006 ont déterminé des
stratégies de prise en charge qui prennent en compte trois groupes
de paramètres : l’âge et le sexe, les antécédents fracturaires et
les facteurs de risque.
Traitements antiostéoporotiques : une vraie révolution
thérapeutique
Modification du paysage thérapeutique
Alors que le fluor a disparu des procédures thérapeutiques et
que la classe des bisphosphonates résumait la thérapeutique et se
réduisait à un seul produit, l’étidronate (Didronel ®), on a
assisté au développement des bisphosphonates et à l’apparition de
nouvelles classes thérapeutiques.
Développement des bisphosphonates
Les bisphosphonates diminuent la résorption osseuse. Cette
classe de références a considérablement évolué avec un travail sur
les modalités de prescription dans le but de lutter contre le
risque de mauvaise observance des formes à prise quotidienne.
Ainsi, l’alendronate (Fosamax®) et le risédronate (Actonel®)
existent en prise quotidienne et sous forme hebdomadaire.
L’ibandronate (Bonviva®) et le risédronate (Actonel®) existent en
forme mensuelle et le zolédronate (Aclasta® 5 mg) en injection
intraveineuse annuelle.
Apparition de nouvelles classes
thérapeutiques
Si le raloxifène (SERM : Selective Estrogen Receptor
Modulator) n’a pas d’indication après 70 ans, ce n’est pas le
cas de l’analogue de la PTH, le tériparatide, et du ranélate de
strontium.
• Le tériparatide (Forsteo®) utilisé en injection sous-cutanée
quotidienne stimule la formation osseuse et est indiqué à partir
d’une seconde fracture vertébrale.
• Le ranélate de strontium (Protelos®) est une molécule originale
qui à la fois stimule la formation osseuse et diminue la résorption
osseuse. Elle a montré son efficacité pour réduire le risque de FV
et de FESF et ce, sur 5 ans.
De vraies études gériatriques !
En plus d’être un modèle pathologique gériatrique, l’ostéoporose
est exemplaire au plan méthodologique des essais thérapeutiques.
Elle s’est récemment illustrée par des études ayant spécifiquement
porté sur des populations de 80 ans et plus : avec le risédronate
et le ranélate de strontium. Ce point est à souligner car, hormis
le champ de la démence, il n’est pas si fréquent de pouvoir
disposer d’études ayant spécifiquement porté sur une population
authentiquement gériatrique.
En plus d’être un modèle
pathologique gériatrique, l’ostéoporose
est exemplaire au plan méthodologique des essais
thérapeutiques.
Mais une sensibilisation clinique inversement proportionnelle
aux avancées !
Insuffisance de repérage des sujets à
risque
Malgré tous les progrès en termes de moyens thérapeutiques et de
possibilités scientifiques (DMO) et sociales (remboursement) pour
dépister les sujets à risque et leur proposer un traitement qui
réduise la morbimortalité de façon significative, on reste
confronté à une grande insuffisance de repérage de ces
personnes.
Et ce, pour deux raisons :
– les facteurs de risque des fractures ostéoporotiques restent
insuffisamment recherchés ;
– les fractures vertébrales, dont on sait que seulement un tiers
d’entre elles sont symptomatiques, restent largement
sous-diagnostiquées. Notre performance diagnostique n’étant pas ou
peu améliorée, un effort particulier doit être porté sur son
optimisation. Une sensibilisation au sein de la population et du
corps médical s’impose. Par ailleurs, nous sommes à la recherche
d’outils simples constituant un modèle d’identification des sujets
à risque, tel que l’outil FRAX en cours de validation.
Insuffisance de prévention
nutritionnelle
Nous ne sommes pas encore assez vigilants sur ce point
fondamental : vérifier l’état nutritionnel et le statut
vitamino-calcique de nos patients. Nos populations âgées ont le
plus souvent une carence vitaminocalcique. En EHPAD, ce sont même
90 % des personnes qui sont concernées. Cette carence est
révélatrice d’un état nutritionnel altéré et appelle un bilan
nutritionnel plus global. On soulignera ici la nécessité d’un
apport protidique contribuant à l’optimisation de la rééducation
après un accident fracturaire. D’autre part, la compensation du
déficit vitamino-calcique représente en soi un moyen de prévention
de la fracture, mais aussi de la chute. Enfin, les médicaments
antiostéoporotiques n’ont montré leur efficacité que dans des
essais qui assuraient tous un apport en calcium et vitamine D. Il
est donc indispensable de compenser le déficit vitaminocalcique
avant d’entamer un traitement antiostéoporotique.
On soulignera ici la
nécessité d’un apport protidique contribuant
à l’optimisation de la rééducation après un accident
fracturaire.
Un progrès technique : la vertébroplastie percutanée
Apparue depuis quelques années, cette technique de radiologie
interventionnelle pratiquée sous neuroleptanalgésie consiste à
injecter par voie percutanée du ciment dans la vertèbre fracturée.
Bien indiquée, elle permet une analgésie rapide et une réduction
spectaculaire de la durée d’immobilisation, avec son cortège de
risques. Ses effets secondaires sont rares. Le second volet de la
prévention des fractures ostéoporotiques concerne la prévention des
chutes abordée ailleurs. Chez les sujets chuteurs à haut risque de
fracture de l’ESF, signalons l’intérêt des protecteurs de hanche.
Leurs avantages jusqu’ici controversés semblent être confirmés par
une étude récente.
Copyright © Len medical, Rhumatologie pratique, mai 2010
