O.Drunat,
Hôpital Bretonneau, Paris
La « fugue » est un événement redouté par les soignants
de patients désorientés. Elle interroge sur les réelles motivations
de la personne malade, fait craindre le pire, culpabilise les
professionnels, bouscule nos vulnérabilités et nous pousse à
améliorer nos pratiques de soins.
« Fugue » : un terme équivoque
La « fugue » est un comportement inhabituel et imprévu de
fuite du lieu de résidence (Littré). Dans son sens commun, elle
sous-entend une intention d’échapper a un danger réel ou potentiel.
Le patient fuit un environnement qu’’il perçoit comme
inhospitalier, voire un personnel juge hostile. Son inconfort
psychique le pousse a partir sans but a priori. Chez la personne
âgée notamment démente, la « fugue » serait plus souvent liée a un
comportement de déambulation. Le patient quitte son lieu habituel
de résidence sans réelle intention de fuir. Tant qu’’il ne trouve
pas d’obstacle devant lui, il avance. Entre les deux formes, existe
un patient motive par ses souvenirs a agir en dépit des réalités
actuelles (aller chercher ses enfants a la crèche, prendre son
train…).
La déambulation du patient dément
Ce problème est réputé fréquent en gériatrie, en institution
comme en ville. Selon McShane, deux tiers des patients Alzheimer
présenteraient ce type de comportement sur un suivi de 10 ans (1).
Ce trouble est observe a tous les stades de la maladie et est
caractérise par son imprévisibilité. La déambulation est
cliniquement protéiforme. C’est l’errance, la marche sans repos, le
piétinement incessant (akathisie), le syndrome de Godot voire, pour
certains auteurs, le miroir de l’apathie.
Quel risque encouru par le patient ?
Malheureusement, il n’existe aucune réponse précise a cette
question. La disparition d’un patient âge dément est sans conteste
dangereuse dans le Grand Nord canadien, voire dans les états de
l’Ouest américain, mais nous ne disposons d’aucune donnée fiable
pour nos contrées. En janvier 2011, deux cas de patients décédés
par le froid ont défraye la chronique française. De façon
inconsciente les soignants surestiment le risque accidentel. Pour
une institution gériatrique, la fugue est un événement grave.
Un événement culpabilisant
Les soignants culpabilisent face à la fugue. La confiance des
familles est rompue. L’intégrité physique du patient est mise en
jeu. Le placement n’était pas consenti. La mort n’est pas «
naturelle ». L’équipe est mise à mal dans ses pratiques qui sont de
plus en plus sécuritaires. S’immisce alors un soupçon de
négligence. Il est recherche la faute, le défaut de surveillance.
Il est intéressant de constater que la fugue est aujourd’hui
considérée comme un « dommage évitable ». Domaine dans lequel
l’apprentissage par l’erreur prévaut sur la recherche de la faute.
Ce changement de paradigme de la production de soins est pourtant
difficilement compréhensible quand la formation des professionnels
est basée sur un système hyper-sélectif et prône l’excellence.
Quelles responsabilités pour les soignants ?
Les institutions engagent leur responsabilité contractuelle en
cas de fugue mortelle. Il en va du choix des patients admis eu
égard à leur profil pathologique (arrêt de la cour d’appel de
Versailles du 27 avril 1990) et des moyens de l’institution pour
pallier les risques (arrêt de la cour d’appel de Versailles du 17
décembre 1999). « L’obligation de surveillance ne peut du fait de
la liberté d’aller et venir être qualifiée de résultat, ce
résultat, la sécurité en espèce, ne pouvant qu’être incertain »
(arrêt de la cour d’appel de Toulouse 26 juin 2007).
La prévention du risque de fugue
Parce que la fugue est imprévisible et que la rapidité de
détection des disparitions conditionne les moyens nécessaires de
recherche, il est indispensable pour les institutions de soins de
disposer de protocoles spécifiques a ce risque (2). Les bonnes
pratiques préconisent :
● D’identifier les facteurs de risque de déambulation :
– reconnaitre les patients déments ;
– reconnaitre les états confusionnels ;
– repérer et traiter les causes réversibles de délire ;
– rechercher les antécédents de déambulation ;
– repérer les conduites de fuite (demande de sortie, habillage
spécial, camouflage…) ;
● d’organiser une supervision appropriée :
– ne pas laisser seuls les patients en salle d’attente d’examen
;
– installer les patients dans les zones les plus surveillées par
les équipes ;
– vérifier la présence notamment aux changements d’équipe ;
– geolocalisation ;
● de réduire les sources environnementales d’errance :
– éviter les pollutions sonores ou mêmes lumineuses ;
– camouflage des issues (trompe l’œil) ;
– accessibilité au lit pour le repos ;
– accessibilité aux commodités ;
– contrôle des sorties (digicode) ;
● d’adapter le projet de soins au cas par cas :
– rechercher auprès de l’entourage familial des causes d’errance
(angoisse, recherche d’une personne, aller au travail) et les
stratégies efficaces ;
– rassurer le patient en lui offrant des éléments de
personnalisation de l’endroit ;
– éviter les changements de chambre ;
– favoriser les activités occupationnelles ;
– travailler sur les causes de syndrome confusionnel ;
– éviter la contention (risques > bénéfices) ;
– évaluer et traiter la douleur ;
– soins d’hygiène et continence ;
– respect des rythmes, rituels d’endormissement.
Donner du sens à la « fugue »
La fugue est un symptôme. Elle doit faire rechercher des causes,
dont certaines pathologies médicales comme la démence, mais aussi
des aspirations et des motivations. Elle doit nous interroger sur
notre propre comportement et nos pratiques de soins. Il est
important de garder a l’esprit que la fugue peut être l’ultime
moyen d’un patient en souffrance et dyscommunicant d’exprimer son
désaccord, voire son refus. La fugue projette en nous deux notions
a priori paradoxales : la liberté d’aller et venir et la sécurité
due aux soins (3). D’un cote, un droit fondamental en dehors des
lieux contraints (prison et milieu psychiatrique ferme) et, de
l’autre, une obligation de résultat liée a notre fonction de
soignants. Les excès de l’un conduisent a des fautes : liberté
totale et négligence/ enfermement et maltraitance. Les équipes
doivent trouver collégialement un équilibre subtil entre un maximum
de liberté et un minimum de contraintes. Le risque zéro de sortie
inopinée n’existe pas. Il faut tout mettre en œuvre pour que le
risque de sortie imprévue soit le plus faible possible. La
méthodologie n’est pas dans l’interprétation des textes de loi ni
des règlements. Elle est dans le sens donne a nos actions de
soins.
Références
1. McShane R, Hope T, Wilkinson J. Tracking patients who wander:
ethics and technology. Lancet 1994 ; 343 : 1274.
2. Rowe M. Wandering in hospitalized older adults: Identifying risk
is the first step in this approach to preventing wandering in
patients with dementia. AJN 2008 : 108 ; 10.
3. Liberte d’aller et venir dans les etablissements sanitaires et
medicosociaux, et obligation de soins et de securite. Conference de
consensus du 24 et 25 novembre. Revue générale du droit médical
2004, 32p.
Copyright © Len medical, Gerontologie pratique, avril 2012
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