M. DEKER,
Neuilly-sur-Seine
Le prolapsus concerne un faible pourcentage de femmes
jeunes, en âge de procréer (< 10 %) et se manifeste
essentiellement sous la forme d’un hystérocèle. La prise en charge
doit tenir compte du retentissement fonctionnel et ne pas
interférer avec la vie sexuelle et obstétricale de ces
femmes.
En première ligne : rééducation et pessaire
Le mécanisme de survenue d’une proportion importante des
hystérocèles tient probablement à une altération des fascia et
tissus vaginaux, davantage qu’à un traumatisme obstétrical. Le
traitement devrait être le plus conservateur possible et faire
appel à la kinésithérapie en premier lieu. En l’absence d’arguments
convaincants, l’intérêt de la kinésithérapie a longtemps été
sous-estimé. Toutefois, une étude récente sur de petits effectifs a
montré une amélioration significative de la symptomatologie, en
particulier dans les stades précoces et les formes modérées, alors
que la kinésithérapie a peu d’effet dans les prolapsus très
fortement extériorisés. La rééducation pelvienne pourrait donc
retarder l’heure de la chirurgie chez des femmes jeunes ayant un
désir de grossesse. L’utilisation de pessaires, habituellement
proposés aux femmes âgées, n’a pas été évaluée chez les femmes
jeunes. L’observance de ce traitement, qui varie de 50 à 75 % chez
les femmes âgées, sera probablement meilleure chez les femmes
jeunes. Les pessaires améliorent la symptomatologie et permettent
de conserver une activité sexuelle (un retrait est néanmoins
nécessaire avec les pessaires cubes). Ils sont peu efficaces sur
l’étage postérieur, mais efficaces sur le col utérin, l’utérus et
les cystocèles. Les difficultés que rencontrent les femmes âgées
pour gérer ce traitement (retrait, nettoyage, etc.) et les
complications (érosions, incarcérations, fistules vaginales) sont
probablement moins fréquentes chez les femmes jeunes. Le frein
principal à leur utilisation reste l’aspect psychologique de ce
traitement. Une prise en charge initiale par rééducation et
pessaire peut servir de test thérapeutique en permettant aux
patientes de prendre conscience du bénéfice attendu de la
chirurgie, en particulier chez les femmes algiques, qui ne sont pas
toujours améliorées par la chirurgie. Cette solution provisoire
peut être utilisée pendant quelques années, sans risque médical
particulier, autorisant les patientes à avoir des rapports sexuels,
mener une grossesse à terme et accoucher.
En 2e ligne : une chirurgie provisoire
Chez la femme jeune, la chirurgie doit conserver l’utérus et la
possibilité pour la femme d’accoucher, éventuellement par voie
basse, d’où un risque de récidive. Il ne s’agit donc pas d’une
chirurgie définitive d’emblée, ce dont les patientes doivent être
prévenues ; cette dernière ne pourra être envisagée qu’après
qu’elles ont mené à bien leurs grossesses. Différentes techniques
de suspension de l’apex vaginal existent, parmi lesquelles,
l’intervention de Manchester et celle de Richardson.
L’intervention de Manchester consiste en une résection
du col utérin, suivie d’un croisement des ligaments utérosacrés
suspendus à la face antérieure du col et souvent associée à une
plicature vésicale.
Cette intervention n’est pas adaptée au traitement des femmes
ayant un désir de grossesse : la résection du col est parfois
responsable de sténoses isthmiques, contraignant à faire une
hystérotomie secondaire ; même en l’absence de sténose, la
fertilité est altérée (fausses couches, prématurité).
L’intervention de Richardson consiste en la dissection
du ligament sacro-épineux dans la fosse pararectale, la mise en
place de fils de suspension non résorbables et la suspension du col
utérin soit directe soit par l’intermédiaire de petites
bandelettes, en général unilatérales, vers les ligaments
sacro-épineux. Cette intervention d’hystéropexie a un taux de
récidives relativement faible. Son inconvénient est le
développement de douleurs lombaires ou parfois pelviennes basses,
en particulier lorsque la tension des fils de suspension est trop
forte. Cette intervention est toutefois préférable chez des
patientes jeunes, car elle permet la conservation de l’utérus,
l’absence de cicatrice vaginale et de matériel prothétique. Des
accouchements sont possibles par voie basse et les résultats
peuvent perdurer après l’accouchement.
Il faudra néanmoins souvent compléter la chirurgie après les
accouchements. En cas de cystocèle associée, il faudra réaliser un
geste chirurgical de colpopérinéorraphie antérieure, dont le taux
de récidives est élevé (30-50 %). Ces interventions sans
interposition de prothèses ont un taux de récidives plus élevé (37
% versus 11 % avec renfort prothétique).
Chez les femmes jeunes, la promontofixation avec
conservation utérine et utilisation de matériel prothétique
(bandelette antérieure et postérieure) est souvent considérée comme
l’intervention de choix (récidives < 10-15 %, taux de
réinterventions < 6 % à 2-4 ans de suivi). Le risque de
dyspareunie est moindre qu’après chirurgie conventionnelle par voie
basse, mais cette intervention n’est pas envisageable chez une
femme souhaitant une grossesse et un accouchement par voie
basse.
La chirurgie prothétique par voie basse est
classiquement réservée aux femmes âgées ménopausées. Le taux de
récidives est semblable à celui de la promontofixation, mais le
risque de dyspareunie plus élevé.
Conclusion
Les indications de traitement chirurgical doivent tenir compte
de l’âge de la femme et de son désir de grossesse. Chez une femme
jeune, on préférera un traitement conservateur, dans un premier
temps par rééducation et pessaire. Si la chirurgie est inévitable,
une suspension type Richardson sans prothèse préserve les
possibilités de grossesse. Au-delà de 35 ans, chez une femme sans
désir de grossesse et ayant un prolapsus important, on peut
discuter d’emblée d’une chirurgie avec renfort prothétique, type
promontofixation. Dans l’état actuel des connaissances, la
chirurgie prothétique par voie basse n’est pas indiquée chez la
femme jeune.
Copyright © Len medical, Gynecologie pratique, avril 2012
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