J. BANCQUART,
CH Saint-Nazaire, CHU de Nantes
Il est difficile pour les médecins de la reproduction de
se mettre d’accord sur la définition de l’insuffisance ovarienne.
Les traitements ne seront évidemment pas les mêmes selon le degré
d’altération de la réserve ovarienne. Il faut bien distinguer
l’insuffisance ovarienne prématurée (IOP), qui ne laisse pas de
place aux traitements classiques d’AMP, de l’insuffisance ovarienne
plus modérée, quotidien du médecin de la reproduction, pour
laquelle la stratégie thérapeutique est variable selon les
équipes.
L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP)
L’IOP est une altération sévère, précoce et quasiment définitive
de la réserve ovarienne. C’est une pathologie rare qui touche 1 %
des femmes de moins de 40 ans et une femme sur 10 000 avant 20 ans
(Christin-Maitre S et coll., Gynecol Obstet Fertil 2008). Les
causes de l’IOP sont nombreuses, pour la plupart inconnues, mais
toutes responsables d’une déplétion folliculaire (maladie
auto-immune, etc.) ou d’une dysfonction folliculaire (mutation du
récepteur de la FSH etc.). L’IOP est définie par une aménorrhée de
> 4 mois avant l’âge de 40 ans et une élévation des
gonadotrophines > 40 UI/l (Bachelot et coll., Eur J Endocrinol
2009). La FSH de ces patientes pourra cependant fluctuer avec de
rares ovulations offrant des taux de grossesses cumulés de 3 à 5 %
par patiente (Zhang et coll., Neuroendocrinol Lett 2007). Pour
cette population dont l’AMH est indétectable dans 70 % des cas
(Meduri et coll., Human Reprod 2006), il n’y a pas de place pour
les stimulations de l’ovulation mono- ou multifolliculaires
(Christin-Maitre et coll., Ann Endocrinol 2006). Pour cette
population IOP anciennement appelée « ménopause précoce », le don
d’ovocytes est incontestablement le traitement le plus adapté. Mais
d’autres patientes ont une insuffisance ovarienne plus modérée avec
une altération moindre de la réserve ovarienne.
L’insuffisance ovarienne modérée
Il est plus difficile de définir de manière consensuelle les
patientes en insuffisance ovarienne modérée. Leurs cycles sont
normaux ou courts, l’AMH est souvent < 1,5 ng/ml, le comptage
folliculaire antral < 8 et la FSH > 7 UI/l (ESHRE consensus,
Hum Reprod 2011). Les chances de grossesse spontanée de ces
patientes sont proches de 3 % par cycle, d’où l’intérêt d’une prise
en charge rapide. Mais les stimulations classiques mono- ou
bifolliculaires augmentent assez peu les taux de grossesses
(Tsafrir et coll., RBMO 2009), d’où le recours fréquent à la
fécondation in vitro d’emblée. Mais ces patientes sont à risque de
mauvaise réponse. Alors que faire ? Faut-il convertir la FIV en
insémination intra-utérine ou ponctionner le faible nombre de
follicules matures ?
Résultats de la ponction chez les mauvaises répondeuses
L’équipe de Lashen (1) a constaté que les taux de grossesses par
cycle n’étaient pas statistiquement différents, que l’on ponctionne
des patientes avec 2 (n = 33), 3 (n = 33) ou 4 (n = 58) follicules
le jour du déclenchement. De même, les équipes de Biljan (2) puis
Ernest (3) ont montré des taux de grossesses par cycle
statistiquement identiques entre leur population de mauvaises
répondeuses présentant < 3 follicules le jour du déclenchement
et leurs patientes bénéficiant de > 3 follicules le jour du
déclenchement.
Si l’on choisit de ponctionner les patientes en insuffisance
ovarienne répondant faiblement à la stimulation, il semble qu’il y
ait moins d’ovocytes, moins d’embryons frais, moins d’embryons
congelés, mais des taux de grossesses, par cycle proches de ceux
des normo-répondeuses.
Résultats de la conversion en insémination
Les taux de grossesses par cycle de conversion sont variables
selon les auteurs, mais restent faibles : 2,4 % pour l’équipe
d’Abusheikha(4), 14 % pour l’équipe de Matorras(5) et de 2,5 à 12 %
selon le nombre de follicules au déclenchement pour l’équipe de Yu.
D’autres auteurs, ayant directement comparé dans une même
population de mauvaises répondeuses les résultats de la FIV à ceux
de la conversion, montrent des taux de grossesses par cycle en FIV
statistiquement supérieurs dans les études les plus puissantes
(6,7). Dans les études à plus faible échantillon, les taux de
grossesses sont identiques entre les groupes ponctionnés et ceux
convertis en insémination (8,9). Les taux de grossesses en
conversion de FIV sont proches de 5 % par cycle.
Les taux de grossesses en conversion en insémination sont
inférieurs à ceux de la FIV, même si le nombre de follicules
ponctionnés est inférieur à quatre.
Un nouveau protocole à l’étude
Ces patientes en insuffisance ovarienne modérée ont besoin de
plus d’ovocytes pour obtenir un embryon de bonne qualité qui
s’implantera et se développera dans la cavité utérine. Le protocole
à l’étude dans de nombreuses équipes consiste à obtenir un
recrutement multifolliculaire par des stimulations sous FSH à forte
dose, puis à déclencher l’ovulation. Le déclenchement sera suivi de
rapports programmés ou d’insémination intra-utérine selon les
particularités cervicales de la patiente. Ce protocole n’est
possible que pour les couples ayant une perméabilité tubaire et un
sperme normal. Les risques de grossesse multiples sont faibles en
raison de l’altération de la qualité ovocytaire. Contrairement à la
conversion de FIV en insémination ou en rapport programmé, les
doses de FSH administrées seront moindres (entre 100 et 150 UI) et
pourraient être responsables de meilleurs résultats sur notre
faible échantillon. Ces patientes ont souvent une montée précoce de
FSH endogène en fin de phase lutéale et il semble théoriquement
intéressant de leur proposer un prétraitement antigonadotrope pour
éviter ce phénomène qui sélectionnerait un follicule unique et
empêcherait un recrutement multifolliculaire synchrone. Sur l’année
2011, nous avons inclus 20 patientes en insuffisance ovarienne
modérée au CHU de Nantes.
Onze patientes étaient en échec de fécondation in vitro et neuf
ont été incluses d’emblée sans passer par la FIV. Les
caractéristiques des patientes étaient les suivantes :
– FSH moyenne = 13,7 UI/l.
– AMH moyenne = 0,9 ng/ml.
– CFA moyen = 8,5.
– Dose moyenne de FSH administrée = 132 UI/ jour.
– Nombre moyen de follicules le jour du déclenchement = 2,34.
– Estradiol moyen le jour du déclenchement = 492 pg/ml.
Le taux de β-hCG positif était de 22 %/cycle et le taux de
grossesses évolutives de 13,2 %/ cycle. Une grossesse gémellaire
est à noter. Ce protocole semble intéressant, mais nous restons
très prudents au vu du faible nombre de patientes étudiées. Il
semble être une alternative au don d’ovocytes qu’il conviendra
d’étudier sur un échantillon important de patientes.
Conclusion
Le meilleur traitement des patientes en insuffisance ovarienne
semble être le don d’ovocytes. À l’heure actuelle, il n’y a pas
d’autre alternative pour les patientes en IOP. Lorsque la réserve
ovarienne est moins altérée, la FIV semble être le traitement le
moins mauvais, même si les patientes sont de mauvaises répondeuses.
La conversion de FIV en insémination semble apporter de moins bons
résultats. Un protocole intermédiaire de stimulation
multifolliculaire hors FIV à l’étude donne de premiers résultats
intéressants qu’il faudra confirmer.
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EN PRATIQUE
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 Nous donnons 4 mg de Provames® (2 cp de 2 mg) 6 jours
avant l’arrivée des règles si les cycles sont réguliers. Si les
cycles ne le sont pas, nous demandons un bilan hormonal (estradiol
+ progestérone) en milieu de phase lutéale. Une fois l’ovulation
confirmée et dépassée, nous pouvons commencer le traitement
synchronisateur antigonadotrope.
Nous
arrêterons ce traitement le premier jour des règles pour commencer
les injections de FSH à fortes doses. L’objectif étant de
déclencher l’ovulation sur 3 ou 4 follicules matures
(figure). |
Références
1. Ledger W, Lopez-Bernal A, Barlow D. Poor responders to
ovulation induction: is proceeding to in-vitro fertilization
worthwhile? Hum Reprod 1999 ; 14 : 964-9.
2. Biljan MM, Buckett WM, Dean N et al. The outcome of IVF-embryo
transfer treatment in patients who develop three follicles or less.
Hum Reprod 2000 ; 15 : 2140-4.
3. Ng EH, Yeung WS, Ho PC. Patients with three or less dominant
follicles may not be associated with reduced pregnancy rate of in
vitro fertilization treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2006 ; 129 : 54-9.
4. Abusheikha N, Lass A, Burnley A, Brinsden P. In vitro
fertilization cycles converted to intrauterine insemination because
of poor follicular response have low success rates. Fertil Steril
2001 ; 75 : 634-5. 5.Matorras R, Corcóstegui B, Mendoza R et al.
Converting an IVF cycle to IUI in low responders with at least 2
follicles. Reprod Med 2003 ; 48 : 789-9.
6. Norian JM, Levens ED, Richter KS et al. Conversion from assisted
reproductive technology to intrauterine insemination in low
responders: is it advantageous? Fertil Steril 2010 ; 94 :
2073-7.
7. Nicopoullos JD, Abdalla H. Poor response cycles: when should we
cancel? Comparison of outcome between egg collection, intrauterine
insemination conversion, and follow-up cycles after abandonment.
Fertil Steril 2011 ; 95 : 68-71.
8.Wood S, Rahim R, Searle T et al. Optimal treatment for poor
responders to ovarian stimulation: does in vitro insemination offer
any advantages to intrauterine insemination? Hum Fertil (Camb) 2003
; 6 : 13-8.
9. Shahine LK, Lathi RB, Baker VL. Oocyte retrieval versus
conversion to intrauterine insemination in patients with poor
response to gonadotropin therapy. Fertil Steril 2009 ; 92 :
1315-7.
Copyright © Len medical, Gynecologie pratique, juin 2012
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