P. FRAISSE*, B. de WAZIÈRES**

*Service de pneumologie, Nouvel hôpital civil de Strasbourg ; coordonnateur du groupe Tuberculose de la SPLF
**CHU de Nîmes

La tuberculose des personnes âgées pose le problème de son pronostic et de la transmission des bacilles en collectivité. Le délai diagnostique moyen excède 3 mois. Il n’est pas plus élevé chez le sujet âgé mais peut être plus préjudiciable au pronostic. Le réduire suppose de penser à demander précocement une radiographie au moindre doute, principalement chez les personnes âgées ayant contracté une infection tuberculeuse dans leur jeunesse, ayant migré ou encore vivant en collectivité. Un autre enjeu est de détecter une infection tuberculeuse latente (ITL) chez un patient justiciable d’un traitement immunosuppresseur.

L’épidémiologie de la tuberculose en France est en train de se modifier avec une incidence en baisse des tuberculoses maladies. Toutefois, contrairement aux pays en voie de développement, la tuberculose chez les patients nés en France reste majoritaire dans la tranche d’âge des plus de 60 ans, alors que chez les sujets nés à l’étranger, elle s’observe plutôt entre 30 et 50 ans. Cependant, il y a peu de publications concernant la présentation clinique spécifique chez les personnes âgées, les études se focalisant plutôt sur les sujets plus jeunes (figure).

Diagnostic

Savoir y penser

Présentation clinique

Le tableau illustre la fréquence des principaux signes cliniques révélateurs. Chez les sujets âgés, la présentation est souvent pauci-symptomatique avec des signes banals tels que la toux, la fièvre ou l’amaigrissement qui alertent peu. C’est particulièrement le cas de la toux, en présence de comorbidités respiratoires ou de fausses routes. Quant à des signes plus évocateurs tels que l’hémoptysie ou les sueurs nocturnes, les patients seront plus souvent dirigés en pneumologie de sorte que les gériatres verront peu ces formes. On peut donc passer à côté du diagnostic, sauf à y penser systématiquement.

Par ailleurs, il y a de plus en plus de patients immunodéprimés qui peuvent révéler des tuberculoses sur des modes sémiologiques atypiques.

Biologie sanguine

Elle n’a aucune spécificité et ne permet pas d’éliminer le diagnostic.

● Un délai diagnostique de > 3 mois

À tout âge, les délais diagnostiques sont très longs, en moyenne de l’ordre d’environ 100 jours après le début des symptômes. Une étude belge récente montre par ailleurs qu’il n’y a pas de différence significative entre sujets âgés et jeunes dans les délais diagnostiques.

Savoir évoquer le diagnostic

L’objectif est d’évoquer une tuberculose active sans la confondre avec une tuberculose ancienne ou une ITL.

Anamnèse

L’existence d’une tuberculose ancienne est un argument pour rechercher une tuberculose active en cas de symptômes compatibles. On s’appuie sur l’anamnèse (notion de tache au poumon, pleurite ou séjour en sanatorium) et/ou des images évocatrices de tuberculose ancienne en radiographie de dépistage.

Imagerie

Le scanner peut aider à différencier les tuberculoses anciennes des tuberculoses actives en montrant des aspects évolutifs. Le PET Scan peut objectiver des critères d’activité aux niveaux pulmonaire et ganglionnaire. Les tuberculoses « anciennes » en rémission spontanée justifient un traitement préventif à condition d’éliminer préalablement une tuberculose active.

Tests de dépistage (tests de détection de l’interféron γ et IDR à la tuberculine)

Aucune aide au diagnostic de tuberculose maladie

Les tests de libération d’interféron (QuantiFERON® ou T-Spot) requièrent une simple prise de sang. Ils sont devenus préférables à l'intradermo-réaction à la tuberculine (en outre de réalisation technique délicate). Mais ils n’aident en rien au diagnostic de tuberculose maladie et ne sont pas remboursés. En effet, un test positif ne fait la différence ni entre ITL et tuberculose maladie, ni entre infection ancienne et infection récente. On ne peut donc affirmer le diagnostic de tuberculose devant un test positif, et celui-ci peut même égarer le diagnostic (par exemple, d’une part, un cancer bronchique et, d’autre part, une ITL et un test positif). Inversement, il y a aussi des tests faussement négatifs. Une étude indique que, dans au moins 25 % des cas, les tests de libération sont négatifs au cours d’une tuberculose maladie chez les sujets âgés. C’est pourquoi le domaine d’application d’une IDR ou d’un test de détection d’interféron est le diagnostic des ITL en vue d’un traitement préventif.

Intérêt dans le dépistage d’une infection tuberculeuse latente

Dans le cadre d’un suivi d’entourage autour d’un malade contagieux, la détection d’une ITL a des limites chez la personne âgée : tests potentiellement faussement négatifs chez les personnes immunodéprimées ou dénutries, inversement tests positifs témoignant d’une ITL ancienne fréquente à cet âge, IDR difficiles à réaliser ou à lire, valeur prédictive de la survenue d’une tuberculose ultérieure faible (entre 3 et 13 %), traitement d’ITL plus toxique et avec davantage d’interactions médicamenteuses. Enfin, l’ITL n’est pas un état contagieux. Aussi est-il préférable d’effectuer un suivi clinique et radiographique thoracique durant les 2 années suivant le contact afin de dépister des tuberculoses maladie débutantes. Il y a une situation où il est recommandé de dépister une ITL en vue de la mise en route d’un traitement : c’est juste avant la mise sous un traitement immunosuppresseur, compte tenu du risque important de transformation en tuberculose maladie. Cette hypothèse est validée par les recommandations dans le cadre de la mise en route d’un traitement anti-TNF. Ce dépistage n’est pas mentionné pour la mise en route d’une corticothérapie, situation relativement courante dans le grand âge : pourtant, le risque est réel dans une population ayant une probabilité non négligeable d’avoir été infectée antérieurement. À condition que le rapport bénéfice/ risque d’un traitement préventif apparaisse favorable, on peut discuter au cas par cas, même hors recommandation, de tester les patients justifiables d’une corticothérapie et, en cas de positivité, de démarrer un traitement d’infection latente, idéalement 3 semaines avant l’instauration de la corticothérapie et après avoir vérifié la normalité de la radiographie thoracique. Les tuberculoses « anciennes » en rémission spontanée justifient un traitement de type préventif, mais seulement si on est certain de leur inactivité et en dehors de facteurs de risque d’intolérance.

Diagnostic microbiologique

C’est la base du diagnostic de tuberculose maladie. Si le patient est capable d’expectorer, parfois avec l’aide d’un kinésithérapeute, le prélèvement spontané est préférable au tubage. La bactériologie des crachats n’est pas toujours de réalisation facile. Mais il est préférable d’éviter le recours à la technique des aérosols hypertoniques, qui non seulement est désagréable mais peut rendre contagieux un patient qui ne l’était pas beaucoup. Concernant le diagnostic bactériologique, la technique de PCR est plus sensible que l’examen microscopique direct : on peut avoir un examen direct négatif et une PCR positive.

Elle n’est pas recommandée systématiquement mais, dans des cas douteux ou difficiles, elle peut faire avancer le diagnostic chronologiquement sans avoir à attendre la culture. Toutefois, les nouvelles techniques de culture en milieu liquide permettent des rendus de culture à 10 jours et non plus à 1 mois. Il est à noter qu’on reçoit maintenant le résultat en quelques jours de mutations de résistances aux antituberculeux, INH en premier lieu, sans attendre le résultat de l’antibiogramme (1 mois). Certes les patients âgés ont moins souvent de résistances que les plus jeunes, à moins d’avoir déjà été traités par antituberculeux dans le passé, être originaires de pays où les tuberculoses sont résistantes, ou encore avoir été sujet contact d’un malade dont les bacilles étaient résistants. Autre intérêt : la probabilité d’une sensibilité du germe à tous les antituberculeux permet d’éviter de prescrire de l’éthambutol dans le traitement initial.

Situations particulières

Tuberculoses extrarespiratoires

Elles représentent environ 30 % des tuberculoses et méritent des investigations spécifiques dans l’optique d’un diagnostic précoce :

– prélèvement avec recherche de BK et, selon les localisations, analyse histologique : écrouelle, localisation plus ou moins évocatrice et plus ou moins facile à ponctionner (plèvre, moelle, LCR, ganglion, os, etc.) ;
– PET Scan, fond d’oeil (en cas de miliaire).

Pneumopathie traînante

Toute pneumopathie qui dure anormalement peut être une tuberculose. Il faut savoir y penser même en cas de fausses routes et s’appuyer le plus précocement possible sur une imagerie à la recherche de signes compatibles avant de prescrire à l’aveugle une fluoroquinolone en seconde ligne qui, en tant qu’antituberculeux mineur, risque de négativer la recherche de BK.

Et le traitement d’épreuve ?

L’épreuve thérapeutique reste une technique diagnostique chez un patient âgé fragile non explorable et dont l’état s’altère sans diagnostic alternatif évident. Encore faut-il suivre une méthodologie rigoureuse sur une durée d’un mois avant de conclure à son efficacité ou non.

Traitement

Il n’existe que peu d’études spécifiques sur le traitement de la tuberculose chez les sujets âgés. Le traitement standard de la tuberculose maladie en France repose sur les recommandations officielles.

Celles-ci ne prévoient pas de cas particulier pour la personne âgée. L'âge en soi ne modifie donc pas le traitement. Mais il peut amener à des réflexions thérapeutiques.

Actuellement, le traitement standardise repose sur un schema de 6 mois avec :

– 2 mois de phase d’induction en quadritherapie par isoniazide + rifampicine + pyrazinamide } ethambutol ;
– 4 mois de bitherapie par isoniazide + rifampicine. Est-il identique avec l’avancee en age ? Faut-il alleger ou simplifier le traitement ? En tout cas, la duree totale de 6 mois doit rendre tres vigilant !

Un double risque chez les patients âgés

Risque infectieux en cas de traitement incomplet

Une mauvaise observance liee a des troubles de la memoire, de la vision ou encore a des effets intercurrents tels qu’une confusion ou une intolerance digestive est aussi favorisee par le nombre eleve de comprimes a avaler.

Elle fait courir trois dangers :

– rechute ou recidive dont la probabilite reste faible et l’impact limite ;
– selection d’une souche resistante ;
– surtout contagiosite prolongee et risque de transmission a autrui (autres patients ou personnel).

Mauvaise tolérance

Le risque des effets secondaires hepatiques, renaux et neurologiques est multiplie par 3. Principales raisons : les maladies associees frequentes (insuffisance renale, hepatique, neuropathie) et les medicaments associes responsables d’interactions medicamenteuses. La toxicite essentielle pour tous les antituberculeux est hepatique, se manifestant au depart par une elevation des transaminases qui va necessiter une surveillance majoree pendant toute la duree du traitement. Une elevation des ALAT > 3 fois la normale doit conduire a verifier les doses d’INH, a controler les medicaments associes eventuellement hepatotoxiques (paracetamol, AINS, alcool…) et a surveiller de maniere rapprochee. Si l’elevation des ALAT depasse 5N, il vaut mieux interrompre tous les antituberculeux et les reintroduire sous surveillance rapprochee en evitant le pyrazinamide.

Stratégie antibiotique de base

Éviter l’éthambutol autant que possible

Dans le traitement standard, l’ethambutol n’ajoute rien a l’association isoniazide + rifampicine + pyrazinamide en cas de souche multisensible. Il est seulement positionne en premiere intention pour prendre en compte l’hypothese que le patient soit porteur d’une souche resistante a l’INH. Quand on sait que la souche est multisensible, le fait d’ajouter l’ethambutol n’ajoute rien a l’efficacite de la tritherapie. Son indication est donc d’autant plus rare que, dans la majorite des cas, le risque de resistance a l’INH est tres faible. En effet, chez les patients ages, la tuberculose est le plus souvent une reactivation d’une infection tuberculeuse ancienne qui n’a pas beneficie d’une antibiotherapie a l’epoque. Il s’agit donc a priori d’une forme sensible, ce qui permet d’envisager de ne pas utiliser l’ethambutol de principe. Ce principe actuellement valable pourra evoluer avec des patients migrants devenus ages, issus de pays ou il existe de plus en plus de BK resistants.

Les 3 principaux antituberculeux utilisés

● Isoniazide (médicament principal)

L’INH est disponible par voies orale et veineuse. Il existe une triple toxicite majoree dans le grand age : hepatique (risque augmente par l’association avec la rifampicine), neurologique peripherique (majoree par l’existence d’une neuropathie peripherique et necessitant d’associer de la vitamine B6), neurologique centrale (risque de convulsion, excitation, insomnie). La toxicite etant dosedependante, la posologie chez les patients ages ne saurait depasser 4 mg/kg (entre 3 et 4).

● Rifampicine

Elle est disponible par voies orale et veineuse. Les deux principaux problemes sont la majoration de la toxicite hepatique de l’INH et la frequence des interactions medicamenteuses avec les medicaments frequemment prescrits dans le grand age : AVK, corticoides, etc. La posologie est de 10 mg/kg.

● Pyrazinamide

Utilise a la dose de 25 a 30 mg/kg, c’est le plus hepatotoxique des trois antituberculeux majeurs. La toxicite est cumulative et s’exprime surtout apres 2 mois de traitement. Dans le schema habituel, il est arrete au bout de 2 mois. L’hyperuricemie est constante, le plus souvent asymptomatique. Les arthralgies sont tres frequentes, mais le plus souvent sans lien avec l’hyperuricemie : les crises de goutte sont rares.

Et quand une de ces 3 molécules ne peut être utilisée ?

Les recommandations stipulent que, des que l’on n’utilise pas de molecule de 1re ligne, il faut augmenter la duree du traitement : augmentation a 9 mois en cas de contre-indication a l’isoniazide ou au pyrazinamide, a 12 mois en cas de contre-indication a la rifampicine. Quant au choix des medicaments, des lors qu’un des 4 antituberculeux majeurs est contre-indique ou doit etre arrete prematurement, les recommandations prevoient un schema therapeutique ayant recours aux 3 restants, voire a l’historique streptomycine (faisant aussi partie des 5 antituberculeux majeurs de 1re ligne). Dans tous les cas, l’appel au specialiste est necessaire afin d’evaluer si des medicaments antituberculeux mineurs tels que l’amikacine (plutot que la streptomycine) ou les fluoroquinolones ne peuvent pas avantageusement etre essayes pour ameliorer le rapport benefice/ risque. Quoi qu’il en soit, le clinicien se retrouve piege entre un risque de recidive tuberculeuse accru en cas de sous-traitement et un risque iatrogene majore par une duree de traitement prolongee.

Comment faciliter la conduite du traitement ?

Réduire durée et dose ?

● En phase d’induction : tous les auteurs s’accordent a preconiser constamment une duree de 2 mois pour une tritherapie, l’ethambutol etant souvent non necessaire chez les patients ages. Pendant cette periode, le nombre de prises peut etre diminue afin de faciliter l’administration des antituberculeux, tout en permettant une baisse significative de l’inoculum. Il existe ainsi des schemas recommandes notamment par l’American Thoracic Society (ATS) qui preconisent la prescription pendant les 2 mois : – soit de 3 prises hebdomadaires d’emblee ; – soit de 2 prises hebdomadaires apres 2 semaines de prises quotidiennes.

● En phase de continuation : toutes les recommandations internationales font etat de 4 mois de bitherapie a condition qu’il y ait eu 2 mois de tritherapie initiale avec les 3 medicaments principaux.

Neanmoins, certaines recommandations considerent la possibilite d’arreter apres 2 mois de continuation si la culture est negative ou si l’inoculum est considere comme faible(preuve d’une population bacillaire peu importante). L’une d’entre elles (ATS) propose une duree de 2 mois avec 3 prises par semaine de rifampicine-INH.

Faciliter la prise ?

Si le patient est en mauvais etat, un apport parenteral est possible initialement (pas pour le pyrazinamide). Une sonde gastrique se discute aussi. Les formes combinees (Rifater, Rifinah), certes, permettent moins de comprimes, mais au prix d’une adaptation posologique difficile a faire et necessitent de recalculer en fonction du poids des patients. Enfin, plutot que de delivrer le traitement a 6 h du matin, il est plus pertinent et mieux tolere de l’administrer le matin en milieu de matinée (2 heures apres le petit-dejeuner).

Des traitements adjuvants ?

La vitamine B6 contribue a limiter la toxicite neurologique de l’INH (neuropathie peripherique). La corticotherapie est validee dans certaines indications : pericardite, meningite. Elle est discutee en cas de pleuresie. Elle peut aider dans certaines formes de tuberculose (miliaire disseminee, voire tuberculose ganglionnaire) bien qu’elle n’ait jamais ete validee dans ces indications. Le recours a l’heparinotherapie preventive en phase initiale de tuberculose peut etre licite du fait du risque thromboembolique accru. Mais attention a l’equilibration d’un traitement AVK du fait de la rifampicine. Reste la question fondamentale de la renutrition, souvent delicate a mettre en oeuvre.

Faut-il isoler le patient et pendant combien de temps ?

La duree exacte de la contagiosite est difficile a estimer. Un isolement respiratoire de 15 jours est la duree moyenne, surtout si dans le service d’hospitalisation cohabitent des patients immunodeprimes.

Cette duree est a porter a 3 ou 4 semaines chez des patients qui ont des cavernes, qui toussent encore ou qui ont un inoculum tres important au depart et selon les resultats des frottis sous traitement. Dans le cas d’un patient suspect de tuberculose pulmonaire sur l’argument de lesions parenchymateuses compatibles et si, en depit d’un examen direct negatif, on est suffisamment convaincu de la presomption diagnostique pour mettre en route un traitement antituberculeux, il est logique de preconiser 15 jours d’isolement. L’isolement pourra etre arrete si le BK n’a toujours pas pousse au bout de 15 jours : en effet, si le diagnostic est confirme par la suite, l’inoculum est probablement peu important.

Questions spécifiques

Le traitement d’épreuve

Il n’y a pas de reponse tres claire a sa methodologie. Si un traitement d’epreuve est debute, il doit etre parfaitement mene et se faire avec des criteres stricts pour pouvoir juger de son impact et de sa valeur diagnostique.

On peut proposer les principes suivants :

– prescrire une tritherapie initiale en se donnant les moyens d’une bonne observance ;
– disposer de criteres pour juger de l’efficacite du traitement : fievre, anomalie biologique, en sachant que la fievre peut disparaitre aussi bien en quelques jours que bien plus lentement ;
– se donner un delai suffisant : si au bout d’1 mois aucun effet benefique n’est observable, on peut considerer que la tuberculose sensible n’est pas le bon diagnostic et donc arreter le traitement.

Une tuberculose épiphénomène doit-elle être traitée ?

Si la tuberculose est un evenement parmi d’autres chez un patient institutionnalise denutri avec d’autres pathologies majeures et dont le pronostic global est pejoratif, on peut choisir de ne pas traiter ou a la rigueur de prescrire une bitherapie pour limiter sa diffusion dans un but de prevention d’une transmission !

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