J. CABANE
Service de médecine interne,
hôpital Saint-Antoine, Paris
Illustration : aquarelle de Paul Klee, Flora and sand,
1927
Le 29 juin a lieu, tous les ans et dans toute l’Europe,
le Scleroderma Day, jour anniversaire de la mort du célèbre peintre
Paul Klee (décédé de sclérodermie systémique avec atteinte
cardiaque en 1940). Au palais du Luxembourg à Paris, la dynamique
Association des sclérodermiques de France (ASF) organise ce jour-là
avec son conseil scientifique une réunion pour faire le point sur
ces maladies orphelines et parfois graves.
Épidémiologie
Toutes les sclérodermies ont une prédominance féminine (sex
ratio F/H = 6). Les plus graves sont systémiques, les plus bénignes
localisées. De ces deux formes de sclérodermie, on sait que les
sclérodermies systémiques ont une fréquence de 160 patients par
million d’habitants en France (environ une personne sur 5 000).
Dans d’autres pays du monde, des chiffres voisins ont été retrouvés
et cette fréquence semble en augmentation. Il existe des foyers de
cette maladie et dans certaines populations (indiens Choctaws aux
États-Unis), les cas sont beaucoup plus fréquents. Un facteur
génétique et un facteur environnemental participent donc à la
survenue de cette maladie rare. L’exposition à la silice est
reconnue au tableau des maladies professionnelles comme pouvant
engen drer une sclérodermie ; il est probable que d’autres
polluants de l’environnement puissent aussi être en cause :
solvants organiques, résines époxy, fumées de soudage, kérosène. Il
est possible que l’environnement révèle la génétique prédisposante
à la sclérodermie systémique, un secteur où la recherche est en
pleine effervescence (1). La fréquence de la sclérodermie
localisée, dite aussi morphée, est probablement plus importante,
mais le chiffre est inconnu.
Trépied clinique pour le diagnostic des formes systémiques
Le phénomène de Raynaud est un critère quasi obligatoire pour le
diagnostic de sclérodermie systémique. Typiquement, il est sévère,
fréquent et touche tous les doigts. Il peut survenir l’été et
touche une femme de la quarantaine ou au-delà, à l’opposé de la
maladie de Raynaud bénigne de l’adolescence ou de l’adulte jeune.
La capillaroscopie et la recherche d’anticorps anti-centromères et
anti-scl70 sont les deux autres pieds du diagnostic de sclérodermie
systémique. D’autres éléments cutanés aident au diagnostic :
télangiectasies, calcinoses, ulcérations cutanées (figures 1 à
3).
 |
|
Figure 1. Télangiectasie, ulcérations digitales
torpides et douleurs ischémiques. La sclérodermie des doigts est un
diagnostic d’inspection puis de palpation.
|
Peu de sclérodermies posent des problèmes diagnostiques. Les
examens paracliniques sont d’abord la capillaroscopie (figure 4)
puis les recherches d’autoanticorps spécifiques, et enfin les
examens correspondant aux atteintes d’organes. Ces atteintes
possibles incluent l’atteinte pulmonaire fibrosante, l’hypertension
artérielle pulmonaire, l’atteinte cardiaque (péricardite ou
myocardiopathie), l’atteinte digestive (diminution du péristaltisme
avec reflux gastrooesophagien et problèmes de transit), l’atteinte
du système locomoteur (arthrites, myosites, tendinites) et les
crises rénales hypertensives. Le bilan initial vérifiant ces
différents territoires sera renouvelé au cours de la surveillance,
en moyenne une fois par an.
Comment classe-t-on les sclérodermies ?
Classification des sclérodermies localisées
Classiquement cantonnées à la dermatologie, ces affections
incluent les sclérodermies en bandes (figure 5) et en plaques
(figure 6), uniques ou multiples.
 |
|
Figure 2. La radiographie montre facilement les
calcinoses des doigts quand elles existent.
|
Elles peuvent déborder sur les tissus sous-jacents en créant la
réaction d’inflammation puis de sclérose et enfin d’atrophie,
caractéristique de toutes les sclérodermies. Ce tableau
anatomopathologique est caractéristique, et il est retrouvé à la
biopsie si elle est pratiquée. En fait le diagnostic de
sclérodermie localisée est souvent aisé cliniquement et beaucoup de
dermatologues ne biopsient qu’en cas d’incertitude.
La classification de Peterson fait référence(2). On range aussi
dans ce groupe les fasciites de Shulman et les hémiatrophies
(figure 7).
Classification des sclérodermies systémiques
Si l’on constate une sclérose cutanée, la classification de
LeRoy(5) est « sclérodermie systémique cutanée limitée » lorsque
celle-ci est distale et/ou faciale, et « sclérodermie systémique
cutanée diffuse » si elle remonte sur les membres au-dessus des
coudes et des genoux. Les formes sans sclérose cutanée sont
classées « sclérodermie systémique limitée » ou « sclérodermie sine
scleroderma ».
Points forts de la journée et de la conférence médicale
organisée par l’ASF au Sénat
 |
|
Figure 3. Dans les sclérodermies systémiques
évoluées, l’ischémie chronique aboutit à des nécroses puis à un
raccourcissement des doigts.
|
Le Scleroderma Day est l’occasion de diffuser de l’information
sur la maladie aux patients, à leur entourage, aux professionnels
de santé et aux médias. Le dépistage clinique et l’organisation des
associations de malades ont été les points forts et dans une
dizaine de villes de France ont eu lieu des réunions sur ces
thèmes.
Les pistes de recherche les plus prometteuses
L’ASF a financé en vingt ans 80 protocoles de recherche. La
surveillance non invasive des différentes atteintes d’organe qui
grèvent le pronostic de la sclérodermie systémique est la recherche
la plus immédiatement utile aux malades. En effet, elle permet de
diagnostiquer tôt et donc de traiter mieux les atteintes des
vaisseaux pulmonaires, des reins, des poumons et du tube
digestif.
 |
|
Figure 4. La capillaroscopie est caractéristique
en montrant des zones avasculaires, des hémorragies et des
mégacapillaires.
|
La mesure du NO exhalé aux épreuves fonctionnelles respiratoires
et l’échocardiographie experte sont deux examens essentiels. Le
scanner pulmonaire sans injection permet de décrire précisément les
atteintes pulmonaires (verre dépoli, kystes, bronchectasies de
traction, fibrose, rayon de miel).
La découverte de l’atteinte des petits vaisseaux pulmonaires et
des veines pulmonaires débouche sur de nouveaux défis
thérapeutiques. La recherche sur le génome entier qui vise à
décrypter les gènes qui concourent à déclencher les différentes
formes de sclérodermie est la seconde direction la plus prometteuse
(1).
Peut-on caractériser le trouble du système immunitaire en cause
dans la sclérodermie ?
La sclérodermie systémique est reconnue depuis peu comme une
vraie maladie auto-immune ; elle partage avec d’autres
connectivites la « signature interféron », mais a un tropisme
vasculaire et une capacité à activer les programmes cellulaires de
cicatrisation tout à fait particuliers. Sa résistance aux
immunomodulateurs est étonnante et elle n’est pas expliquée.
L’hypothèse des autoanticorps agonistes anti-PDGFr a été une
avancée conceptuelle remarquable en 2006(5), mais pour l’instant
elle n’a pas été confirmée comme paradigme central dans la
sclérodermie.
 |
|
Figure 5. Sclérodermie localisée en bande
monomélique.
|
On ignore encore quels sont les mécanismes intimes de la
sclérodermie localisée, bien que les aspects anatomopathologiques
soient similaires à ceux des formes systémiques.
Prédisposition génétique et facteurs environnementaux
favorisants
Les foyers de sclérodermie constatés (Albertville, au voisinage
de certains grands aéroports, chez les indiens Choctaws) et le
sur-risque professionnel au contact de polluants (la silice est
reconnue au tableau des maladies professionnelles, mais il y a
aussi les solvants organiques, les résines époxy, etc.) pointent
vers une prédisposition génétique révélée par une exposition
environnementale.
|
|
Figure 6. Sclérodermie localisée en
plaque.
|
Alors que la sclérodermie systémique touche 1 personne sur 5 000,
dans l’entourage familial d’un patient la fréquence augmente à 1
pour 100.
Peut-on prévoir l’évolution de la sclérodermie ?
Évidemment, l’évolution des premiers mois est capitale : si la
sclérose se diffuse rapidement à l’ensemble du corps et si des
atteintes d’organes se manifestent dans la première année de la
maladie, le pronostic est médiocre. Ce type de malade justifie un
bilan exhaustif en service spécialisé et une thérapeutique
active.
À l’opposé, une sclérodermie systémique sine scleroderma ou une
forme indolente évoluant avec peu de troubles trophiques sur des
années est moins grave. Cependant toute sclérodermie systémique
justifie une surveillance attentive sur le long terme car des
complications viscérales comme l’hypertension artérielle
pulmonaire, la crise rénale ou la fibrose pulmonaire peuvent
apparaître au bout de longues années.
|
|
Figure 7. La sclérodermie en coup de sabre
frontal et l’hémiatrophie faciale font partie des sclérodermies
localisées.
|
Les sclérodermies localisées sont de pronostic tout différent et si
elles mettent en jeu l’esthétique et parfois la fonction d’une
partie du corps, elles sont du ressort du dermatologue et
n’évoluent qu’exceptionnellement sur un mode péjoratif (la
fréquence de passage à une sclérodermie systémique a été évaluée à
1/700).
Perspectives en thérapeutique
Les plus grands progrès réalisés récemment dans la thérapeutique
des sclérodermies ont porté sur le plan vasculaire, avec la mise à
disposition des malades de produits vaso-actifs sur la voie de
l’endothéline (bosentan), la voie du GMP cyclique (sildénafil), la
voie de la prostacycline (iloprost, Flolan®). On espère des
avancées dans le domaine des biothérapies, notamment vis-à-vis des
médiateurs de la fibrose (CTGF, TGFβ, etc.) qui est pour l’instant
hors d’atteinte. Les thérapies cellulaires (greffes) se sont
avérées décevantes jusqu’ici, de même que les immunomodulateurs,
mais le cyclophosphamide et le méthotrexate sont encore utilisés
pour beaucoup de malades sélectionnés.
Les corticoïdes sont parfois efficaces sur certaines
localisations, mais leur prescription doit être prudente, car
associée dans les sclérodermies systémiques à un sur-risque de
crise rénale sclérodermique, au-dessus de 15 mg/j de prednisone. La
rareté des malades, leur hétérogénéité et les difficultés
d’évaluation de la réponse thérapeutique sont parmi les facteurs
qui freinent les progrès dans cette maladie complexe.
Références
1. Dieudé P et al. Immunogenetics of systemic sclerosis.
Autoimmun Rev 2011 ; 10 : 282-90.
2. Peterson LS et al. Classification of morphea (localized
scleroderma). Mayo Clin Proc 1995 ; 70 : 1 068-76.
3. Hachulla E, Launay D. Diagnosis and classification of systemic
sclerosis. Clin Rev Allergy Immunol 2011 ; 40 : 78-83.
4. Baroni SS et al. Stimulatory autoantibodies to the PDGF receptor
in systemic sclerosis. N Engl J Med 2006 ; 354 : 2 667-76.
5. LeRoy EC, Medsger TA Jr. Criteria for the classification of
early systemic sclerosis. J Rheumatol 2001 ; 28 : 1 573-6.
Pour en savoir plus
• Association des sclérodermiques de France 41 rue du
Pont-de-Fer – 28260 Sorel Moussel 0 820 620 615 http://www.association-sclerodermie.fr
Copyright © Len medical, Dermatologie pratique, avril 2012
 |
Vos réactions |
