D. GALLAS*, N. TEISSIER**
*Service ORL, Groupe hospitalier public du Sud de l’Oise,
Senlis
**Service ORL, hôpital Robert Debré, Paris
Illustration/figure 1. : Otite moyenne aiguë purulente.
Dans le cadre du pla n national 2011-2016 d’al erte sur
les antibiotiques, l’Afssaps souhaite utiliser trois axes
stratégiques : l’amélioration de l’efficacité de la prise en charge
des patients ; la préservation de l’efficacité des antibiotiques
(surveillance de la consommation, de la résistance aux
antibiotiques, réduction de la pression sélective des classes
antibiotiques les plus inductrices de résistance) et la promotion
de la recherche (absence de nouvelle molécule antibiotique depuis
longtemps).
Dans ce contexte, les dernières recommandations concernant la
prise en charge des otites moyennes aiguës bactériennes (OMA)
datent de 2005. Les modifications de prise en charge de l’OMA
résultant de la généralisation de la vaccination antipneumococcique
de l’enfant de moins de 2 ans incitent à faire un point sur le
sujet en référence aux derniers éléments parus dans la littérature
scientifique. L’otite moyenne aiguë (figure 1) est la pathologie la
plus fréquemment diagnostiquée qui nécessite la prescription
d’antibiotiques chez l’enfant. De nombreuses études nordaméricaines
et européennes avaient incité à réserver le traitement antibiotique
aux enfants présentant soit des manifestations cliniques
importantes lors de l’examen initial, soit une mauvaise évolution
clinique après une période d’observation de 3 jours. Ces études
avaient conduit à des recommandations officielles de «
watchful-waiting strategy » chez les enfants de plus de 2 ans,
entre autres aux États-Unis, au Canada, aux Pays-Bas et en
Écosse…
Le principal biais de l’ensemble de ces études résidait dans des
critères d’inclusion otoscopiques qualitativement insuffisants pour
le diagnostic de certitude d’une OMA bactérienne. Il est probable
qu’était inclus un pourcentage non négligeable d’otites congestives
et d’otites séromuqueuses (figure 2), qui ne nécessitent pas
d’antibiothérapie et qui évoluent fréquemment spontanément vers la
guérison, ce qui diminuait l’écart d’efficacité de
l’antibiothérapie vs placebo. D’autres études incluaient des
enfants trop âgés. Par ailleurs, la vaccination par le vaccin
antipneumococcique conjugué à 7 valences (PCV 7) et plus récemment
à 13 valences (PCV 13) de l’enfant de moins de 2 ans modifie la
bactériologie et la prise en charge thérapeutique de l’otite
moyenne aiguë.
Faut-il traiter initialement l’otite moyenne aiguë par
antibiotiques ?
Une récente étude randomisée en double aveugle américaine (1) a
inclus 291 enfants âgés de 6 mois à 23 mois, présentant une otite
moyenne aiguë sans autre pathologie infectieuse associée, avec des
critères otoscopiques stricts (programme de formation spécifique
pour les examinateurs). Celle-ci confirme l’efficacité d’un
traitement antibiotique démarré dès le diagnostic par
amoxicillineacide clavulanique pendant 10 jours (tableau), avec
comme seul effet secondaire une augmentation du risque de
diarrhées.
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Une mastoïdite a été observée dans le groupe placebo. Cette
efficacité a été aussi observée dans une étude finlandaise (2)
réalisée dans les mêmes conditions (randomisation en double
aveugle, critères otoscopiques stricts) chez 319 enfants âgés de 6
mois à 35 mois répartis en deux groupes traités par
amoxicillineacide clavulanique pendant 7 jours vs placebo. L’échec
du traitement est observé de manière significativement moindre dès
le 3e jour (13,7 % vs 25,3 %) et en fin de traitement (18,6 % des
cas vs 44,9 %, pour le groupe placebo), au détriment d’une
augmentation du pourcentage de diarrhées (47,8 % vs 26,6 %). Une
pneumonie et une bactériémie à pneumocoque sévères ont été
observées dans le groupe placebo.
Évolution bactériologique des otites moyennes aiguës avant et
après vaccination antipneumococcique
Une étude pédiatrique américaine récente(3) a séparé en trois
groupes une population d’enfants âgés de 6 mois à 23 mois atteints
d’une otite moyenne aiguë :
– groupe 1 : avant la vaccination antipneumococcique à 7
valences (PCV 7) ;
– groupe 2 : précocement après PCV 7 ; – groupe 3 : tardivement
après PCV 7.
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Figure 2. Otite séreuse droite avec bulles
rétrotympaniques.
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Les prélèvements nasopharyngés étudiant le streptocoque
pneumoniae montrent une décroissance progressive des sérotypes
inclus dans le PCV 7 : 60,4 % vs 48,6 % vs 5,2 %. Concomitamment,
les isolats résistants à la pénicilline (CMI > 0,1 μg/ml)
augmentent : 26,7 % vs 37,8 % vs 38,5 %. La proportion du sérotype
19 A (non inclus dans le PCV 7 et de sensibilité diminuée à la
pénicilline) augmente de 4 % dans le groupe 1 à 25,9 % dans le
groupe 3, et le pourcentage de diminution de sensibilité à la
pénicilline passe de 0 % à 68,6 % dans le groupe 3.
Modifications bactériologiques et thérapeutiques en France
En Ile-de-France, l’étude(4) de 3 501 enfants âgés de 6 mois à
24 mois (âge moyen 13,5 ± 5 mois) présentant une otite moyenne
aiguë entre 2006 et 2010 a permis de faire le point sur l’évolution
bactériologique des prélèvements nasopharyngés. Au total, 98 % de
ces enfants étaient vaccinés par le PCV 7, 41,3 % étaient gardés en
crèche ; 47,3 % avaient reçu une antibiothérapie dans les 3 mois
précédant l’inclusion (céphalosporine : 22,6 %, amoxicilline-acide
clavulanique : 19,2 %) ; 57,9 % de pneumocoque et 48,2 %
d’Hemophilus influenzae ont été isolés. En outre, 46,3 % des
pneumocoques sont de sensibilité diminuée à la pénicilline (42,4 %
intermédiaires, 3,9 % résistants). L’existence d’au moins deux
traitements antibiotiques précédant l’inclusion multiplie le risque
de résistance du pneumocoque par 2,6 ; le mode de garde en crèche
de 1,5. Pour Hemophilus influenzae, 17,1 % des souches sont
productrices de bêtalactamases (BL+) et 7,7 % sont résistants aux
bêtalactamines par modification des protéines de liaison à la
pénicilline (BLNAR+).
Trois facteurs augmentent le risque de portage de souche
d’Hemophilus influenzae BL+ ou BLNAR + : âge inférieur ou égal à 12
mois (Odds Ratio [OR] = 3,5), l’usage de céphalosporine orale avant
inclusion (OR = 2,5), la prescription avant l’inclusion d’au moins
deux cures d’antibiotiques (OR = 3,1). Une étude française
multicentrique (5) à propos de 143 enfants (âge moyen 16,9 ± 9,9
mois), examinés en ORL entre 2007 et 2009 et en échec thérapeutique
d’une otite moyenne aiguë, a retrouvé 35 % d’examens
bactériologiques stériles ; parmi les 28 % de pneumocoques isolés
(à 84,5 % de sérotype 19 A) 4,4 % sont sensibles, 77,8 % sont
intermédiaires et 17,8 % sont résistants à la pénicilline; parmi
les 24 % des Hemophilus influenzae isolés, 15,5 % BL+ et 35,5 %
BLNAR+. Comme cela était prévisible, la vaccination par le PCV 7 a
modifié le portage bactériologique nasopharyngé de l’enfant et la
bactériologie de l’otite moyenne aiguë, en faisant apparaître des
souches pneumococciques qui n’étaient pas présentes dans ce vaccin
(en particulier la 19 A). L’apparition récente du PCV 13 avec
vaccination de rattrapage devrait diminuer dans l’avenir le portage
de ces souches. Toutefois, il est vraisemblable qu’apparaîtront de
nouvelles souches non incluses dans la dernière version, qui
nécessiteront la poursuite des études bactériologiques. La prise en
charge thérapeutique de l’otite moyenne aiguë du jeune enfant se
doit d’être adaptée en réservant la prescription d’antibiotiques
exclusivement aux otites moyennes aiguës confirmées (le facteur
limitant principal étant la qualité de l’otoscopie).
Consécutivement à ces modifications bactériologiques en France
(diminution de la proportion de souches d’H. influenzae BL+, et
augmentation des souches de pneumocoques à sensibilité
intermédiaire à la pénicilline), il y a nécessité à envisager la
réduction de la prescription des céphalosporines orales, en
privilégiant, suivant le contexte clinique, la prescription
d’amoxicilline (dont la dose pondérale doit être adaptée en cas de
suspicion de diminution de sensibilité à la pénicilline)
éventuellement associée à l’acide clavulanique.
Recommandations thérapeutiques pour l’otite moyenne aiguë du
jeune enfa nt en France
L’amoxicilline à la dose de 80-90 mg/kg/jour en 2 à 3 prises
quotidiennes reste efficace sur le pneumocoque de sensibilité
diminuée à la pénicilline. Si le temps entre les prises ne peut
être équidistant de 8 heures, il est préférable de répartir la dose
en deux prises, afin de privilégier une concentration sérique le
plus longtemps au-delà de la CMI. Pour H. influenzae (responsable
de 30 % des otites), il n’y a pas de différence d’activité entre
l’amoxicilline et l’association amoxicilline- acide clavulanique
sur les souches BLNAR. La différence d’activité entre les deux sur
les 17_% de souches BL+ n’intéresserait actuellement qu’environ 5 %
des otites (avec guérison spontanée dans la moitié des cas).
Traitement de première intention
Ainsi, la SPILF (6) recommande en première intention
l’amoxicilline à la dose de 80-90_mg/kg/jour en 2 à 3 prises,
pendant 8 à 10 jours chez l’enfant de moins de 2 ans, et pendant 5
jours après 2 ans.
Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice-risque moindre
(efficacité moindre et/ou majoration des effets indésirables).
Peuvent être proposés :
– l’association amoxicilline-acide clavulanique en cas de
syndrome otite-conjonctivite (forte probabilité d’H.influenzae)
;
– cefpodoxime en cas d’allergie vraie aux pénicillines sans
allergie aux céphalosporines (le céfuroxime-axétil, moins bien
accepté dans sa forme pédiatrique, avec mauvaise adhérence au
traitement n’est plus recommandé ;
– érythromycine-sulfafurazole ou cotrimoxazole en cas d’allergie
vraie aux pénicillines et céphalosporines ;
– ceftriaxone en une seule injection IM ne doit être réservée qu’à
l’impossibilité d’un traitement oral.
Prise en charge des échecs du traitement antibiotique
Soit l’aggravation ou la persistance au-delà de 48 heures des
signes généraux ou fonctionnels avec persistance de signes
otoscopiques d’otite moyenne aiguë, soit la réapparition de ceux-ci
4 jours après la fin du traitement antibiotique.
• Si l’amoxicilline est le traitement de première intention
:
– échec en cours de traitement : amoxicillineacide clavulanique
ou cefpodoxime ;
– échec en fin de traitement : amoxicillineacide clavulanique
;
– 2e échec : avis ORL recommandé pour discuter d’une paracentèse à
visée bactériologique alors associée à un traitement probabiliste
en attente de la bactériologie : association amoxicilline-acide
clavulanique (80 mg/kg/j) d’amoxicilline + amoxicilline (70
mg/kg/j) ou ceftriaxone IM (50 mg/ kg/j) pendant 3 jours.
• Si l’amoxicilline n’est pas le traitement de première
intention : avis ORL recommandé pour discuter d’une paracentèse à
visée bactériologique.
Références
1. Hoberman A et al. Treatment of acute otitis media in children
under 2 years of age. N Engl J Med 2011 ; 364 : 105-15.
2. Tähtinen PA et al. A Placebo-controlled trial of antimicrobiall
treatment for acute otitis media. N Engl J Med 2011 ; 364 :
116-26.
3. Hoberman A et al. Pneumococcal resistance and serotype 19 A in
Pittsburgh-Area Children with acute otitis media before and after
introduction of 7-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. Clin
Pediatr 2011_; 50 : 114-20.
4. Cohen R et al. Résistance aux antibiotiques des pneumocoques et
H. influenzae isolés de la flore rhinopharyngée d’enfants
présentant une otite moyenne aiguë entre 2006 et 2010. Arch Pediatr
2011 ; 18 : 926-31.
5. Couloignier V et al. Pathogens implicated in acute otitis media
failures after 7-valent pneumococcal conjugate: vaccine
implementation in France: distribution, serotypes, and resistance
levels. Pediatr Infect Dis J 2011 Oct_6 Epub ahead of print. 6.
SPILF, SFP, GPIP : l’antibiothérapie par voie générale en pratique
courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de
l’enfant (à paraître 2012).
Copyright © Len medical, OPA pratique, avril 2012
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