B. GUERROUJ, S. ABIL, F.Z. LAMCHAHAB, K. SENOUCI, B. HASSAM,
Service de dermatologie, CHU Rabat-Salé, Maroc
Illustration/figure 1. : lésions localisées à la face
postérieure du mollet gauche.
Les lymphomes cutanés sont des proliférations
lymphocytaires à point de départ cutané, sans atteinte extracutanée
au moment du diagnostic. Ils représentent le troisième type de
lymphomes après les lymphomes hématologiques et digestifs et sont
généralement de bon pronostic. Différentes classifications
cliniques, histologiques, immunohistochimiques et évolutives ont
été élaborées. Une entité a été récemment décrite : le lymphome T
cutané épidermotrope CD8+ cytotoxique, dont nous rapportons un cas
particulièrement agressif dans cet article.
Observation
Un jeune homme de 27 ans, sans antécédents pathologiques
notables en dehors d’un tabagisme chronique à raison de 10
paquets-année, a été hospitalisé pour des nodules cutanés au niveau
de la jambe gauche, dont le début remonte à 2 mois, associés à un
oedème du membre homolatéral d’aggravation progressive. L’évolution
était marquée par le ramollissement des nodules sans fistulisation
avec une nécrose. À l’examen clinique, on trouve un patient
apyrétique, en assez bon état général avec, à l’examen
dermatologique, la présence de 4 nodules de consistance dure,
alignés sur le trajet lymphatique au niveau de la face
postéro-latérale de la jambe gauche. Leur taille varie de 1 à 4 cm
de grand axe. La peau en regard est de couleur chair ou
érythémateuse, avec une douleur spontanée et à la mobilisation
(figures 1 et 2). À l’examen locorégional, on retrouve un magma
d’adénopathies inguinales, la plus grande mesurant 2 cm, mobiles et
non inflammatoires. Le reste de l’examen somatique, notamment
abdominal et pleuropulmonaire, est sans particularité.
Hypothèses diagnostiques
Devant ce tableau d’évolution rapide et la disposition des
lésions, un diagnostic d’étiologie infectieuse est le plus
probable, notamment une leishmaniose dans sa forme
sporotrichosique. Une tumeur maligne, notamment un sarcome avec des
métastases en transit pourrait être évoquée, ou encore en dernier
lieu un lymphome cutané, notamment un lymphome B type jambe. Une
biopsie est réalisée, mettant en évidence une prolifération
tumorale faite de petites cellules rondes au cytoplasme réduit et
aux noyaux anisocaryotiques, hyperchromatiques et nucléolés avec
quelques figures de mitoses. Le stroma est essentiellement
inflammatoire et comporte quelques cellules histiocytaires.
 |
|
Figure 2. Détail d’une des
lésions.
|
L’aspect histologique est compatible avec un lymphome à petites
cellules et, à l’immunohistochimie, on retrouve un marquage
membranaire diffus et intense par l’anticorps anti-Pan T (CD3, CD4,
CD8, CD30 positifs). Une échographie ganglionnaire objective la
présence de multiples adénopathies hypoéchogènes, homogènes,
ovalaires de taille variable, à hile unique avec perte du sinus et
à contours réguliers au niveau sous-maxillaire bilatéral,
latéro-cervical, sus-claviculaire interne, axillaire gauche et
inguinal bilatéral. Une biopsie ganglionnaire au niveau inguinal
révèle un parenchyme ganglionnaire dont l’architecture est
bouleversée par une infiltration tumorale faite de nappes de
cellules de taille moyenne aux noyaux anisocaryotiques,
hyperchromatiques et au cytoplasme réduit. Le stroma est grêle et
renferme quelques structures vasculaires d’architecture respectée.
Un complément immunohistochimique est pratiqué, montrant un
marquage diffus et intense des cellules tumorales par les anticorps
anti-Pan T. La numération formule sanguine et les marqueurs
tumoraux sont normaux. La LDH est élevée (1,63 fois valeur
normale), de même que l’acide urique (2,5 fois la valeur normale).
Une biopsie ostéo-médullaire est réalisée, qui objective un tissu
hématopoïétique sensiblement normal. L’échographie abdominale est
normale. Le scanner thoracoabdomino- pelvien montre au niveau
thoracique la présence de multiples nodules au niveau des deux
champs pulmonaires de siège sous-pleural et intraparenchymateux, de
taille variable, la présence d’adénopathies prétrachéales, des
adénopathies rétrocaves refoulant la veine cave inférieure et des
adénopathies iliaques externes gauches et inguinales gauches.
Ainsi, un diagnostic de lymphome stade IV est retenu et une
chimiothérapie CHOP est indiquée (4 cures à 21 jours d’intervalle).
L’évolution est marquée par une amélioration des lésions cutanées
avec un affaissement des nodules et la disparition de l’oedème.
Cependant, après la 4e cure, le patient présente des paresthésies
des deux membres inférieurs avec une aggravation vers une
paraplégie et une rétention urinaire. Une IRM médullaire demandée
en urgence objective des nodules lymphomateux vertébraux de D12 à
L1 avec une infiltration pie-mérienne des racines de la queue de
cheval. Le malade bénéficie d’une séance de radiothérapie, mais
l’évolution est marquée par son décès. Le diagnostic retenu est
celui de lymphome T cutané cytotoxique CD8+ avec évolution
systémique.
Discussion
Les lymphomes cutanés sont des proliférations lymphocytaires à
point de départ cutané, sans atteinte extracutanée au moment du
diagnostic. Ils doivent être différenciés des lymphomes
secondairement cutanés (1). Nous rapportons un cas de lymphome
cutané T agressif à localisation particulière avec un décès
survenant 3 mois après le diagnostic malgré une chimiothérapie
lourde. Les lymphomes cutanés représentent par ordre de fréquence
le troisième type de lymphomes après les lymphomes hématologiques
et digestifs et ils sont généralement de bon pronostic(2). Leur
pathogénie reste mal élucidée. Par ailleurs, des aberrations
génétiques fréquentes sur les chromosomes 1, 6, 11 et les mutations
sur les gènes suppresseur p53 et oncogène c-myc, situés
respectivement sur les chromosomes 17 et 8, semblent jouer un rôle
important dans la genèse des lymphomes cutanés T primitifs (3),
ainsi que la mutation de gènes principaux impliqués dans la
fonction de l’apoptose (4) et l’activité élevée de télomérase (5).
Différentes classifications cliniques, histologiques,
immunohistochimiques et évolutives ont été élaborées (6). Une
entité a été récemment décrite (20 cas jusqu’à présent) : le
lymphome T cutané épidermotrope CD8+ cytotoxique décrit par E.
Berti et coll. en 1999 (7). Le phénotypage lymphocytaire mettait en
évidence l’expression de l’antigène CD8 et de protéines
cytotoxiques par les lymphocytes tumoraux (8). Ce lymphome est
rattaché au groupe des lymphomes cutanés et défini sur le plan
immunophénotypique par l’expression de marqueurs NK et/ou T
cytotoxique (9). Ce groupe comprend également le mycosis fongoïde
(MF) de phénotype CD8+ cytotoxique, le lymphome T sous-cutané
cytotoxique à type de panniculite, le lymphome NK/T de type « nasal
», le lymphome CD4+, CD56+, le lymphome NK-like intravasculaire, et
les localisations cutanées des lymphomes NK systémiques (10).
Cette variété de lymphome touche essentiellement les hommes
entre 30 et 80 ans (le cas de notre patient). Il se caractérise
cliniquement par des plaques et/ou des nodules diffus d’extension
rapide évoluant vers l’ulcération en quelques semaines. Une
évolution bulleuse et/ou nécrotico-hémorragique a également été
rapportée (11). L’examen histologique révèle une spongiose
épidermique très fréquente, avec parfois formation de bulles
intraépidermiques, souvent associée à des kératinocytes nécrosés
isolés, témoins du caractère agressif de l’épidermotropisme des
cellules tumorales, tandis que l’infiltrat tumoral dermique prend
parfois un aspect lichénoïde. Les cellules néoplasiques sont de
taille variable, grande à moyenne, et sont souvent pléiomorphes
avec des noyaux de taille irrégulière ou de type blastique avec des
noyaux de grande taille. L’étude immunohistochimique montre que la
prolifération est CD3+, CD4-, CD8+, TIA1+, donc de nature T
cytotoxique ; une coexpression de CD56+ est fréquente tandis que le
granzyme B, autre marqueur de cytotoxicité, est souvent exprimé par
les cellules tumorales (12). La principale difficulté diagnostique
réside dans la distinction entre MF CD4+ « classique », MF à
phénotype CD8+ et lymphome cutané T épidermotrope CD8+ cytotoxique
agressif. Ce dernier a toutefois une présentation clinique, une
évolution et une histologie agressives contrastant nettement avec
le mycosis fongoïde, qu’il soit CD4+ ou CD8+, et qui traduisent la
cytotoxicité des cellules lymphomateuses. Du point de vue
immunohistochimique, le lymphome cutané T CD8+ cytotoxique agressif
est proche du MF CD8+, mais le granzyme B est constamment absent
dans les MF (13). Le pronostic est habituellement considéré comme
défavorable et le décès survient dans un délai de 3 ans après le
diagnostic avec une médiane de survie à 32 mois (6 mois chez notre
patient), malgré une polychimiothérapie, notamment de type CHOP,
parfois complétée par une électronthérapie sur des lésions
particulièrement volumineuses et gênantes (14).
Conclusion
Les lymphomes T cutanés sont généralement de bon pronostic, mais
des entités cliniques récemment décrites ont une évolution
agressive. Dans notre observation, malgré un diagnostic rapide et
une prise en charge lourde, le décès est survenu après 3 mois.
Références
1. CEDEF. Lymphomes malins : lymphomes cutanés. Item n°164. Ann
Dermatol Venereol 2008 ; 135 (11 Suppl) : F160-2.
2. Grange F et al. Prognostic factors in primary cutaneous
lymphomas other than mycosis fungoides and the Sezary syndrome.
Blood 1999 ; 93 : 3 637-42.
3. Rübben A et al. Multilineage progression of genetically unstable
tumor subclones in cutaneous T-cell lymphoma. Exp Dermatol 2004 ;
13 : 472-83.
4. Van Doorn R et al. Aberrant expression of the tyrosine kinase
receptor EphA4 and the transcription factor twist in Sezary
syndrome identified by gene expression analysis. Cancer Res 2004 ;
64 : 5 578-86.
5. Wu K et al. Telomerase activity and telomere length in
lymphocytes from patients with cutaneous T-cell lymphoma. Cancer
1999 ; 86 : 1 056-63.
6. Tuyp E et al. A case-control study of possible causative factors
in mycosis fungoides. Arch Dermatol 1987 ; 123 : 196- 200.
7. Berti E et al. Primary cutaneous CD8- positive epidermotropic
cytotoxic T cell lymphomas. A distinct clinicopathological entity
with an aggressive clinical behavior. Am J Pathol 1999 ; 155 :
483-92.
8. Dereure O. Lymphomes cutanés à cellules de phénotype NK et/ou
cytotoxique. Ann Dermatol Venereol 2004 ; 131 : 837- 41.
9. Agnarsson BA et al. Cutaneous T cell lymphoma with
suppressor/cytotoxic (CD8) phenotype: identification of rapidly
progressive and chronic subtypes. J Am Acad Dermatol 1990 ; 22 :
569-77.
10. Urrutia S et al. Cytotoxic/suppressor (CD8+, CD4-) cutaneous
T-cell lymphoma with aggressive course. Am J Dermatopathol 1990 ;
12 : 603-6.
11. Marti RM et al. Specific cutaneous lesions in a CD8+ peripheral
T-cell lymphoma. Int J Dermatol 1992 ; 31 : 624-8.
12. Lu D et al. Clinical and pathological spectrum of CD8-positive
cutaneous Tcell lymphomas. J Cutan Pathol 2002 ; 29 : 465-72.
Erratum in J Cutan Pathol 2003 ; 30 : 222.
13. Du-Thanh A et al. Lymphome T cutané épidermotrope cytotoxique
CD8+ « agressif ». Le cas d’un patient ayant une dystrophie
myotonique de Steinert. Ann Dermatol Venereol 2006 ; 133 :
991-4.
14. Nakada T et al. Disseminated pagetoid reticulosis
(Ketron-Goodman disease): six-year follow-up. J Am Acad Dermatol
2002 ; 47 (2 Suppl) : S183-6.
Copyright © Len medical, Dermatologie pratique, avril 2012
 |
Vos réactions |
