Et si l’héroïne redevenait un médicament ?

En 1896, le laboratoire Bayer mettait sur le marché la diamorphine, sous le nom de marque d’Héroïne. En vente libre en pharmacie, elle était alors présentée comme un anti-tussif et un substitut sans danger de la morphine. Devenue au fil des décennies un produit illicite, connue sous cette dénomination commerciale, l’héroïne pose toujours des problèmes sécuritaires, sociaux et sanitaires majeurs.

Dans un grand nombre de pays, le remplacement de l’héroïne illicite (ou « de rue ») par un opiacé de substitution, la méthadone, est l’une des méthodes les plus utilisées pour combattre cette addiction. Mais la méthadone administrée par voie orale et sous contrôle ne permet pas, loin s’en faut, d’interrompre la toxicomanie à l’héroïne « de rue » chez tous les patients. Aussi, des spécialistes de l’addiction dans des pays comme le Royaume Uni, la Suisse, les Pays-Bas, l’Espagne, l’Allemagne ou le Canada ont-ils eu l’idée de mettre en œuvre, en seconde ligne, une substitution de l’héroïne illicite par de l’héroïne pharmaceutique administrée sous contrôle. Ce type de protocole a pour avantage théorique de limiter les risques de surdose, de transmission d’agents infectieux de désocialisation et de délinquance.

Il a été expérimenté au cours des 20 dernières années dans plusieurs pays occidentaux et a même donné lieu à 5 essais randomisés qui ont obtenu des résultats positifs chez des sujets n’ayant pas répondu à une substitution classique par la méthadone.

Des études « positives » mais sans critère objectif de succès

Cependant, sur le plan scientifique, ces études avaient des critères de jugement subjectifs et inhomogènes ce qui rend délicate toute conclusion définitive. Surtout des oppositions idéologiques et politiques à cette délivrance légalisée d’un produit illicite ont conduit à l’abandon de ces programmes dans la plupart des pays qui les avaient expérimentés.

Au Royaume-Uni de tels protocoles restent toutefois autorisés. Ceci a permis à un groupe multicentrique d’entreprendre un nouvel essai randomisé plus démonstratif que les précédents, l’étude RIOTT pour Randomised Injectable Opiate Treatment Trial.   

Cent vingt-sept patients pour qui un traitement par méthadone oral, poursuivi depuis plus de 6 mois, s’était révélé un échec (consommation d’héroïne illicite plus d’un jour sur deux dans les 3 derniers mois) ont été inclus dans l’essai. Ils ont été randomisés en ouvert entre un groupe assigné à de l’héroïne injectable, un groupe méthadone injectable et un groupe contrôle recevant un traitement « optimisé » par méthadone oral. Les traitements ont duré 6 mois. L’héroïne ou la méthadone injectable étaient délivrées dans un centre ouvert 365 jours par an et injectées sur place par les patients eux-mêmes sous la supervision du personnel. La dose d’héroïne était environ de 300 à 600 mg/jour en deux injections et celle de méthadone injectable ne devait pas être supérieure à 200 mg/jour. L’observance a été satisfaisante pour ce type de patients puisque 80 % des patients ont suivis le traitement auquel ils étaient assignés (88 % avec l’héroïne contre 69 % avec la méthadone orale).  

Un contrôle des urines par semaine

L’originalité de cette étude tient surtout au critère de jugement objectif choisi par les auteurs : les urines de tous les patients étaient contrôlés au moins une fois par semaine de façon aléatoire. Dans chaque échantillon des impuretés contenues dans l’héroïne « de rue » (noscapine, papavérine…) étaient recherchées ce qui permettait de distinguer la consommation des deux types de produit. Le succès était défini par une recherche négative de l’héroïne illicite dans plus de 50 % des prélèvements pratiqués après la 14ème semaine.

Un taux de succès plus de 2 fois plus élevé qu’avec la méthadone orale

Sur ce critère dur, la différence entre les 3 groupes a été nette : 72 % de succès avec l’héroïne pharmaceutique, 39 % avec la méthadone injectable et 27 % avec la méthadone orale optimisée (différence significative entre héroïne injectable et méthadone injectable et surtout orale). Une abstinence complète (aucun prélèvement positif) a été constatée chez 5 patients sous héroïne injectable contre un seul sous méthadone orale ou injectable.

Une question médicale…ou politique ?

L’utilisation d’héroïne pharmaceutique en cas d’échec de la méthadone orale a donc démontré son efficacité en terme de diminution de la quantité d’héroïne illicite consommée. Une nouvelle publication tentera d’en évaluer l’impact sanitaire, psychosocial et criminel ainsi que le rapport coût-efficacité. Un suivi à plus long terme, déterminant si ces résultats favorables sur quelques mois peuvent être convertis en désintoxication durable serait également souhaitable. 

Il reste que malgré ce succès statistique et scientifique, répondant parfaitement aux règles de l’Evidence Based Medicine, les oppositions à ce type de prise en charge resteront probablement très vives (tant parmi les professionnels de santé que chez les politiques) bien qu’un parallèle (un peu audacieux) puisse être fait avec la vente libre de nicotine pharmaceutique destinée à se substituer… à la celle des cigarettes.

Dr Anastasia Roublev

Références
Strang J et coll. : Supervised injectable heroin or injectable methadone versus optimised oral methadone as treatment for chronic heroin addicts in England after persistent failure in orthodox treatment (RIOTT): a randomised trial. Lancet 2010; 375: 1885-95.
Kerr T et coll.: Science and politics of heroin prescription. Lancet 2010; 375: 1849-50.

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