Surélever la tête des grands prématurés pour prévenir les hémorragies intra-ventriculaires ?

L’hémorragie intra-ventriculaire [HIV] du grand prématuré (< 33 sem.) débute habituellement dans la zone germinative, avant H72, dans le contexte d’un débit sanguin cérébral [DSC] fluctuant. Sachant que la position de la tête a, entre autres, un effet sur l’hémodynamique cérébrale, des installations du bébé ont été proposées pour régulariser le DSC et prévenir une HIV. Aucune d’elles n’a prouvé son efficacité, mais un nouvel essai contrôlé et randomisé suggère qu’un proclive dorsal, avec la tête droite, les 4 premiers jours, pourrait réduire l’incidence des HIV de grade 4 (avec infarctus veineux cérébral), causes d’hydrocéphalie et de troubles neuro-développementaux chez les survivants.

Les 180 nouveau-nés de moins de 1kg inclus dans l’essai (terme moyen : 25,5 sem.) ont été positionnés avant H4 dans des incubateurs radiants, soit en proclive dorsal à 30°, avec la tête droite, sur un cadre ad hoc, jusqu’à J4 (n = 90), soit à plat, sur le dos, avec la tête tournée à droite ou à gauche toutes les 4 h (n = 90). Tous les enfants, sauf deux, ont été ventilés mécaniquement le 1er jour et presque tous ont reçu du surfactant. La première échographie cérébrale a été faite avant H4 ; les suivantes ont été faites tous les jours de J1 à J4, à J7 et à J28, ainsi qu’entre J7 et J28 en cas d’anomalies.

Moins d’HIV de grade 4 en proclive dorsal tête droite

En proclive dorsal, tête droite, il a été dénombré 34 HIV (37,7 %), dont 5 de grade 3 (avec dilatation ventriculaire) et 6 de grade 4 (avec infarctus veineux cérébral), alors qu’en décubitus dorsal, avec rotation de la tête, il a été dénombré 31 HIV (34,4 %), dont 4 de grade 3 et 14 de grade 4. Sur la 1ère échographie (avant H4) il existait déjà 6 HIV dans le premier groupe et 5 HIV dans le second. Les HIV de grade 4 ont donc été moins fréquentes en proclive dorsal, tête droite (p < 0,05).


Par ailleurs, comparativement aux enfants en décubitus dorsal, avec rotation de la tête, les enfants en proclive dorsal, tête droite, ont eu besoin d’une FiO2 max. plus basse à J1. Leur pCO2 est montée plus haut à J1 et J3. Leur pression artérielle moyenne a aussi été plus élevée. Ils n’ont pas fait plus de complications de la grande prématurité autres que l’HIV. Leur durée d’hospitalisation a été similaire et ils ont survécu plus souvent à l’hospitalisation néonatale (88 % vs 76 % ; p < 0,05).

Les auteurs concluent que le maintien de la tête en surélévation, sur la ligne médiane, durant les 4 premiers jours de vie, dans la mesure où les soins le permettent, freine la progression de certaines HIV vers des grades plus élevés et au final réduit la proportion des HIV de grade 4.

Une position qu’on ne peut conseiller

Des conclusions doublement critiquables. L’objectif premier de l’essai, faire baisser l’incidence des HIV de tout grade en proclive dorsal, tête droite, n’a pas été atteint (différence : 3,3 % ; intervalle de confiance de 95 % : - 11 %, + 18 %). Et il est possible que la rotation alternée de la tête ait occasionné des à-coups de pression veineuse cérébrale favorisant les HIV en décubitus dorsal. N’aurait-Il pas été préférable de maintenir la tête droite en décubitus dorsal ?

Cet essai ne permet donc pas de conseiller le proclive dorsal, tête droite, pour réduire l’incidence des HIV les plus sévères, d’autant plus que l’installation est contraignante pour les soignants et restrictive pour les parents en interdisant le proclive ventral. Dommage, parce que le risque de HIV reste élevé chez les très grands prématurés (< 28 sem.) victimes d’une anoxie périnatale ou souffrant d’une maladie des membranes hyalines.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Kochan M et al. Elevated midline head positioning of extremely low birth weight infants : effects on cardiopulmonary function and the incidence of periventricular-intraventricular hemorrhage. J Perinat 2019 ; 39 : 54-62

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