Après fibrinolyse : transférez !

Pour l’infarctus du myocarde (IDM) avec sus-décalage du segment ST (IDMST+), les recommandations actuelles préconisent une revascularisation per cutanée (RPC) en première intention chaque fois que celle-ci peut être réalisée dans les 90 minutes qui suivent le diagnostic. Bien que cette stratégie ait démontré sa supériorité sur la fibrinolyse par voie veineuse, elle ne peut être appliquée aujourd’hui à tous les patients puisque de nombreux hôpitaux, même dans les pays les plus développés, ne disposent pas des capacités techniques et humaines pour réaliser des RPC en urgence 24 h/24. Pour ces patients, qui représentaient 27,6 % des malades aux Etats-Unis il y a 3 ans, le traitement prescrit est une fibrinolyse. Se pose alors la question du transfert secondaire vers un centre de RPC avec deux stratégies possibles : un transfert systématique et immédiat pour une RPC rapide ou un transfert décidé en fonction de l’évolution clinique.

Plusieurs études récentes ont tenté d’évaluer la pertinence de ces deux stratégies (CAPITAL-AMI, CARESS-in-AMI, SIAM-III, GRACIA-1). Elles ont retrouvé une tendance en faveur de la RPC systématique mais n’avaient pas la puissance statistique requise pour établir sa supériorité.

Plus de 1 000 infarctus traités en dehors de centres de RPC

Un groupe canadien a donc entrepris un nouvel essai de plus grande ampleur comparant ces deux stratégies, l’étude TRANSFER-AMI (pour Trial of Routine Angioplasty and Stenting after Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction). 

Mille cinquante neuf sujets hospitalisés pour un IDMST+ évoluant depuis moins de 12 heures dans un centre n’ayant pas la possibilité de procéder à une RPC ont été inclus dans l’essai. Les malades devaient de plus présenter l’un des facteurs de gravité suivants : PA systolique inférieure à 100 mm Hg, fréquence cardiaque supérieure à 100/min, classe Killip II ou III, sous-décalage de ST de 2 mm ou plus dans les dérivations antérieures, sus-décalage de ST de plus de 1 mm en V4R. Les états de choc cardiogénique étaient exclus.

Ces patients à haut risque ont tous bénéficié d’une fibrinolyse par voie veineuse et ont été randomisés entre une prise en charge « standard » (transfert vers un centre équipé en RPC en cas d’échec de la fibrinolyse ou de complications) ou un transfert systématique et immédiat pour réaliser une RPC dans les 6 heures.

Le critère de jugement principal était un indice composite regroupant l’un des événements défavorables suivants survenant dans les 30 jours : décès, récidive d’IDM, reprise de l’ischémie myocardique, apparition ou aggravation d’une insuffisance cardiaque ou choc cardiogénique.

Un pronostic globalement meilleur avec le transfert systématique

Dans le premier groupe un cathétérisme cardiaque a été effectivement pratiqué chez 88,7 % des malades après un délai médian de 32,5 heures. Dans le second une RCP a été pratiquée dans 98,5 % des cas après un délai médian de 2,8 heures. 

Sur le critère principal de jugement, la RPC systématique immédiate s’est avérée supérieure avec 11 % d’événements défavorables contre 17,2 % avec la stratégie standard (risque relatif [RR] diminué de 36 % avec un intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre -13 et - 53 % ; p = 0,004). La fréquence des accidents hémorragiques majeurs a été similaire dans les deux groupes.

Lorsque les événements défavorables étaient considérés séparément, seules les récidives ischémiques et l’apparition ou l’aggravation d’une insuffisance cardiaque sont apparus significativement réduits par la RPC systématique (RR diminué respectivement de 91 % et de 46 % ; p = 0,003 et 0,04). Il faut signaler qu’en revanche le nombre de décès a été supérieur avec la RPC systématique (24 contre 18), la différence n’étant toutefois pas statistiquement significative (p = 0,39). 

Au total, pour les auteurs, une stratégie invasive avec transfert immédiat apparaît supérieure à la prise en charge standard après fibrinolyse pour IDMST+. Il convient cependant de souligner que ces conclusions ne concernent que des patients hospitalisés dans des centres ne pouvant réaliser des RPC et à niveau de risque relativement élevé.

Comme le soulignent les auteurs eux-mêmes, à coté du wait and see et du transfert systématique pour RPC comparés dans cet essai, une autre stratégie est possible, le « transfert and wait » dans laquelle les patients sont transférés immédiatement mais ne sont conduits en salle de cathétérisme qu’en fonction de l’évolution clinique.

Dr Céline Dupin

Référence
Cantor W et coll. : Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009; 360: 2705-2718.

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