Cancer du sein au stade précoce chez la femme âgée : faut-il une radiothérapie ?

Le traitement du cancer du sein à un stade précoce fait généralement appel à une chirurgie conservatrice suivie d'une radiothérapie pour diminuer la fréquence des récidives locales qui atteint 10 à 40 % avec la chirurgie seule. Cependant, chez la femme âgée ayant un cancer avec des récepteurs aux estrogènes positifs, certains préconisent un traitement adjuvant par un anti-estrogène (le plus souvent le tamoxifène) sans radiothérapie.

Un groupe multicentrique américain, l'Eastern Cooperative Oncology Group a donc initié une étude randomisée comparant tumorectomie + tamoxifène (20 mg/j) au même traitement associé à une irradiation. 636 femmes de plus de 70 ans, souffrant d'un cancer au stade I (T1N0M0), ayant des récepteurs aux estrogènes positifs et dont l'exérèse tumorale avait été satisfaisante (marges saines histologiquement) ont été randomisées entre les deux traitements. La durée médiane de surveillance a été de 5 ans.

La radiothérapie n'apporte pas d'avantages en terme de survie

La survie à 5 ans a été similaire dans les deux groupes (87 % dans le groupe avec irradiation contre 86 % dans le groupe sans ; P=0,94). De même, les taux de métastases à 5 ans et de mastectomie pour récidive locale ont été identiques.

Deux différences significatives ont été constatées entre les deux groupes :
1) En faveur de la radiothérapie, le taux de récidive locale ou régionale à 5 ans a été inférieur dans le groupe irradié (1 % contre 4 % ; P<0,001).
2) En défaveur de la radiothérapie, les malades et les médecins ont jugé dans leur majorité que le traitement par tamoxifène seul avait de meilleurs résultats esthétiques et entraînait moins d'effets secondaires (douleurs du sein, fibrose ou rétraction).

Au total, pour Hughes et coll., dans ce contexte précis, il appartient aux cliniciens et aux patientes de déterminer si les inconvénients cosmétiques et médicaux de la radiothérapie ne compensent pas la faible augmentation (+ 3%) du risque de récidive locale.

Deux éléments supplémentaires plaident en faveur de l'abstention de radiothérapie après 70 ans :
- le fait que seuls 6 % des 107 décès étaient dus au cancer lui même,
- l'augmentation du risque cardiovasculaire liée à la radiothérapie constatée dans une méta-analyse de 40 essais cliniques sur le sujet.

Mais à l'inverse il faut peut être également tenir compte dans la décision finale de la possibilité (non exclue par cette étude) d'un avantage en terme de survie sans récidive qui n'apparaîtrait qu'avec une surveillance plus prolongée...© Copyright 2004 http://www.jim.fr

Dr Anastasia Roublev


Hughes K et coll. : "Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early bresat cancer." N Engl J Med 2004; 351: 971-7.
Smith I et coll.: "Breast radiotherapy after lumpectomy. No longer always necessary." N Engl J Med 2004; 351: 1021-1023.

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