Cancer du sein : la chirurgie conservatrice a les mêmes résultats à 20 ans que la mastectomie radicale ou la mastectomie totale

Deux études à très long terme, publiées dans le même numéro du New England Journal of Medicine, confirment que la chirurgie conservatrice a des résultats identiques à une chirurgie plus mutilante dans le cancer du sein.

Dans le premier travail, conduit en Italie à partir de 1973, 701 femmes souffrant d'un cancer du sein de moins de 2 cm de diamètre ont été randomisées en un groupe assigné à une mastectomie radicale du type Haltsted et un groupe à une quadrantectomie suivie par une radiothérapie mammaire homolatérale. Après 1976 toutes les patientes ont également bénéficié d'une chimiothérapie adjuvante par cyclophosphamide, méthotrexate et fluorouracile.
A 20 ans le taux de récidives homolatérales a été supérieur dans le groupe quadrantectomies (8,8 % contre 2,3 % avec le Halsted ; p<0,001). Mais, dans le même temps, aucune différence en terme de récidives contro-latérales, de métastases ou de deuxième cancer primitif n'a été constatée entre les deux groupes. En terme de survie globale les résultats sont également identiques (41,7 % de décès à 20 ans avec la chirurgie conservatrice contre 41,2 % avec la mastectomie radicale (P=1). Il en était de même de la mortalité par cancer du sein (26,1 % contre 24,3 % ; P=0,8).
Cette étude confirme donc l'absence d'intérêt du Halsted en terme de résultats carcinologiques à long comme à court terme.

Dans la seconde étude, conduite aux USA à partir de 1976 par Fisher et coll., 1851 femmes souffrant d'un cancer du sein de moins de 4 cm avec ou sans atteinte ganglionnaire axillaire ont été randomisées en 3 groupes : mastectomie totale, tumorectomie seule ou suivie d'une radiothérapie sur le sein. Après 20 ans de surveillance, en terme de récidives locales la tumorectomie suivie d'une radiothérapie s'est révélée supérieure à la tumorectomie isolée (14,3 % de récidives contre 39,2 % ; p<0,001). Mais là encore aucune différence n'a été constatée entre les 3 groupes en terme de survie sans récidives, de survie sans métastases ou de survie globale. Si la radiothérapie après tumorectomie a amélioré de façon marginale le risque de décès par cancer par rapport à une tumorectomie isolée (risque relatif : 0,91 avec un intervalle de confiance à 95 % de 0,77 à 1,06 ; p=0,23), elle a dans le même temps accru discrètement la mortalité par d'autres causes.

Pour Fisher, la tumorectomie suivie d'une radiothérapie doit donc être considérée comme le traitement de choix du cancer du sein, tout au moins dans les cas ou les limites d'exérèse sont saines. © Copyright www.jim.fr 2002.

Dr Céline Dupin


Veronesi U et coll. : " Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer." N Engl J Med 2002; 347: 1227-32.
Fisher B et coll.: "Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer." N Engl J Med 2002; 347: 1233-41.

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