CESAR : ceux qui vont (peut-être) mourir, te saluent !

L’utilisation d’oxygénateurs extracorporels à membrane, communément appelés ECMO (pour ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) se développe rapidement. Et ceci en raison des améliorations technologiques apportées à ces dispositifs de circulation extracorporelle qui peuvent maintenant être mis en place au lit du malade.

Chez le nouveau-né en détresse respiratoire ou chez des enfants opérés d’une cardiopathie congénitale l’ECMO a largement fait les preuves de son efficacité. En médecine adulte, l’ECMO est de plus en plus souvent utilisé dans les défaillances cardiaques aiguës dans l’attente d’une récupération, de l’implantation chirurgicale d’une assistance ventriculaire ou d’une transplantation avec des résultats qui vont en s’améliorant.

Dans les détresses respiratoires aiguës de l’adulte, l’ECMO est également une alternative séduisante face à des hypoxies réfractaires mais les résultats des essais thérapeutiques (déjà anciens), étaient jusqu’ici décevants.  

Un centre unique dans le pays pour mettre en œuvre l’ECMO

Pour réévaluer la question en tenant compte des progrès technologiques, sous l’égide du National Health Service du Royaume Uni, un groupe multicentrique a initié à partir de juillet 2001, la plus grande étude randomisée jamais conduite sur ce thème. Cent quarante-huit services de réanimation britanniques ont participé, durant 5 ans, à l’essai CESAR (pour Conventional ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory failure). La publication avancée en ligne des résultats de CESAR prend un relief particulier avec la possibilité d’une flambée de syndromes de détresse respiratoire aiguë, liés à la pandémie grippale actuelle.  

En résumé étaient éligibles à la randomisation des adultes de moins de 65 ans ayant une insuffisance respiratoire très sévère malgré une ventilation assistée (VA) administrée de façon optimale (score de Murray supérieur à 3 ou pH inférieur à 7,20). Cette pathologie devait également être potentiellement réversible. Les critères d’exclusion principaux étaient une ventilation sous haute pression (pression inspiratoire maximale supérieure à 30 cm d’H2O) ou une FiO2 élevée (supérieur à 0,8) ayant duré plus de 7 jours, une hémorragie intracrânienne et une contre-indication à une héparinisation limitée. 

Des transferts aériens assurés par la RAF

Ces malades particulièrement graves ont alors été randomisés entre une poursuite de la ventilation assistée conventionnelle dans leur hôpital d’origine ou un transfert vers le centre de référence de Glenfield pour envisager la mise en œuvre d’une ECMO. Signalons pour l’anecdote que la majorité des transports vers Glenfield a été assurée par la Royal Air Force ! A leur arrivée à Glenfield, si les conditions hémodynamiques le permettaient, un essai thérapeutique de VA dans les meilleurs conditions possibles était tenté durant 12 heures et en cas d’échec, l’ECMO était mise en place. Le critère de jugement principal était la survenue d’un décès ou d’un handicap majeur avant le 6ème mois ou avant la sortie de l’hôpital.

Une survie sans handicap améliorée

Cent quatre-vingts patients ont été randomisés entre ces deux stratégies. Parmi les sujets assignés au groupe VA classique 47 % ont survécu sans handicap majeur à 6 mois. Parmi les patients du groupe « ECMO envisagée » le taux de survie sans handicap majeur à 6 mois a été de 63 % (risque relatif diminué de 31 % avec un intervalle de confiance [IC] à 95 % entre - 3 et - 95 % ; p=0,03). Il faut préciser que parmi les 90 malades du groupe « ECMO envisagée » seuls 75 % d’entre eux ont effectivement été placés sous ECMO (5 malades sont morts avant ou pendant le transfert et 16 se sont améliorés durant l’essai de VA optimale conduit à Glenfield). Sur ce sous groupe de 68 patients ayant effectivement été mis sous ECMO, 43 ont survécu sans handicap à 6 mois (64 %).

Ainsi, globalement, une stratégie envisageant une ECMO après transfert dans un centre spécialisé permettrait d’améliorer significativement la survie sans handicap majeur à 6 mois. Ce « bénéfice » a bien sûr un coût. Humain tout d’abord puisque la durée de séjour en réanimation a été plus longue dans le groupe ECMO (24 jours) que dans le groupe VA conventionnel (13 jours), et que 2 malades sont morts durant le transfert. Mais aussi financier car le prix moyen du traitement a été plus que doublé. 

Que faire après CESAR ?

Il ne faut pas cependant occulter les arguments des réanimateurs qui ne sont pas pleinement convaincus par ces résultats, arguments que résume l’éditorialiste du Lancet (2) :

- pour des raisons évidentes CESAR n’a pu être réalisé en double aveugle ce qui peut laisser planer un doute sur des biais liés à l’attitude « activiste » des praticiens du centre de Glenfield ;

- le meilleur pronostic constaté dans le groupe ECMO est peut-être lié non seulement à des effets réels de l’ECMO mais à aussi à l’excellence du centre de Glenfield (ce qui est attesté par le fait que 14 malades du groupe « ECMO envisagée » ont survécu sans ECMO après un nouvel essai de VA conventionnelle entrepris à Glenfield) ;

- les traitements reçus dans le groupe VA conventionnelle n’étaient pas homogènes, les paramètres de la VA étant laissés à la discrétion des réanimateurs et l’on peut imaginer qu’un protocole plus strict aurait abouti à de meilleurs résultats dans ce groupe ;

- si l’on considère la survie globale et non la survie sans handicap, l’avantage de la stratégie ECMO n’est plus significatif (diminution de la mortalité de 27 % avec un IC entre – 48 et + 3 % ; p=0,07) ; 

- l’organisation très lourde mise en place pour assurer des transferts à travers tout un pays ne pourra pas être reproduite dans le cadre du fonctionnement normal de services de réanimation ;

- enfin, pour certains, l’énergie et les sommes engagées pour mettre en œuvre un tel traitement (ayant des résultats relativement modestes), pourraient être orientées vers des actions plus « rentables ».

On le voit malgré la méthodologie la plus rigoureuse possible et des résultats positifs, CESAR n’a pu trancher le débat définitivement. 

Dr Anastasia Roublev

Références
1) Peek G et coll. : Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR) : a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009; Publication avancée en ligne le 16 septembre 2009 (DOI:1016/S0140-6736(09)61069-2).
2) Zwischenberger J. : Will CESAR answer the adult ECMO debate ? Lancet 2009; Publication avancée en ligne le 16 septembre 2009 (DOI:1016/S0140-6736(09)61630-5).

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