Chaque minute compte pour fibrinolyser les accidents vasculaires cérébraux

Juste après que nous ayons mis en ligne sur JIM.fr un résumé de l’article du Lancet Neurology rapportant le possible intérêt de la fibrinolyse après 3 heures, voici que sont publiés dans le New England Journal of medecine les résultats de la très attendue étude ECASS III démontrant  clairement son efficacité dans la fenêtre 3-4,5 heures.

Huit cent vingt et un patients présentant un AVC ischémique ont été inclus dans cette étude européenne multicentrique, en double aveugle contre placebo. La même méthodologie que dans le travail princeps américain a été utilisée, c’est à dire que les participants ont été randomisés pour recevoir soit de l’altéplase (0,9mg/kg de poids) soit un placebo. Il faut rappeler que, pour être inclus, les patients devaient avoir moins de 80 ans et que, si diabétiques, il ne devaient pas avoir d’antécédent d’ AVC.

Le délai médian d’administration de l’alteplase (ou du placebo) a été de 3 heures et 59 minutes. Il n’a pas été mis en évidence de différence de mortalité (7,7 % et 8,4 %, respectivement ; p  =  0,68) entre les deux groupes. La transformation hémorragique a été plus fréquente sous altéplase  (27,0 % vs. 17,6 %; p  =  0,001) mais plus rarement symptomatique (2,4 % vs. 0,2 %; P  =  0,008). Par contre, l’évolution à 3 mois, appréciée avec le score de Rankin a été plus favorable dans le groupe traité (odds ratio, 1,28 ; IC 95 %, 1,00 à 1,65 ; p<0,05).

Ces résultats positifs ont fait l’objet d’un éditorial enthousiaste de P Lyden. Celui-ci  a d’abord bien précisé que cette étude ne devait pas ralentir la course contre la montre que représente la réalisation de la fibrinolyse où chaque minute compte. Il se désole de la très faible application de la fibrinolyse au quotidien (uniquement  4 % des patients avec un AVC). Il considère que cette étude apporte des arguments supplémentaires qui devraient convaincre les indécis de l’efficacité de ce traitement. Pour lui, il devient urgent que les systèmes de santé s’organisent pour limiter la perte de chance actuelle de nos patients.

Dr Christian Geny

Références
Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et coll. : Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008;359:1317-29.
Lyden P : Thrombolytic Therapy for Acute Stroke — Not a Moment to Lose. N Engl J Med 2008;359:1393-4

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