Choc : la noradrénaline mieux que la dopamine

Le traitement du choc associe en urgence, expansion volémique (prudente en cas d’insuffisance cardiaque), vasopresseurs et prise en charge spécifique des défaillances organiques associées et bien sûr de la cause du choc.

La question du vasopresseur à administrer en première intention est controversée. La dopamine est le produit le plus souvent recommandé en première ligne, dans les chocs septiques et cardiogéniques. Cependant ces recommandations ne sont pas basées sur des essais cliniques randomisés comparatifs d’envergure et plusieurs études observationnelles récentes ont laissé penser que la noradrénaline, pourrait permettre d’obtenir de meilleurs résultats cliniques que la dopamine. 

C’est pourquoi, un groupe associant réanimateurs belges et espagnols a conduit le plus vaste essai clinique comparant dopamine et noradrénaline dans la prise en charge initiale du choc.

Une mortalité équivalente mais une meilleure tolérance de la noradrénaline

Les signes de choc retenus dans cette étude étaient une hypotension artérielle malgré un remplissage vasculaire si celui-ci n’était pas contre-indiqué (pression artérielle [PA] moyenne inférieure à 70 mm Hg ou PA systolique inférieure à 100 mm Hg) associée à des signes d’hypoperfusion tissulaire (altération de l’état mental, marbrures cutanées, chute du débit urinaire, taux de lactate supérieurs à 2 mmol/L). Au total, 1 679 patients répondant à ces critères ont été randomisés en double aveugle entre une perfusion de dopamine ou de noradrénaline. En cas de résultats insuffisants sur la PA avec la posologie maximum prévue (20 microg/kg/min de dopamine ou de 0,19 microg/kg/min de noradrénaline), de la noradrénaline, de l’adrénaline ou de la vasopressine pouvaient être prescrites en ouvert. Tous les autres traitements (notamment hydrocortisone ou protéine C activée en cas de choc septique) étaient administrées à la discrétion des cliniciens.

Le critère principal de jugement était le taux de décès au 28ème jour.

Les caractéristiques des deux groupes étaient comparables avec au total 62,2 % de chocs septiques, 15,7 % de chocs hypovolémiques (essentiellement hémorragiques) et 16,7 % de chocs cardiogéniques.

Globalement la mortalité à 28 jours a été proche dans les deux groupes avec 52,5 % de décès dans le groupe dopamine et 48,5 % dans le groupe noradrénaline (p=0,10). La tolérance de la noradrénaline est apparue meilleure avec 12,4 % d’événements arythmiques contre 24,1 % dans le groupe dopamine (p<0,001). Il n’y avait pas de différences pour les autres effets secondaires.

De plus une analyse par sous groupes prédéterminés a montré que si la mortalité globale était similaire, dans le groupe choc cardiogénique, le pourcentage de décès a été significativement supérieur sous dopamine (p=0,03). 

Des conséquences à prévoir sur les recommandations

Les conclusions de cette étude vont donc à l’encontre des recommandations actuelles en particulier dans le cas des chocs cardiogéniques.

Cette étude ne manquera pas cependant d’être critiquée. On soulignera ainsi que le remplissage vasculaire était peut-être insuffisant et que l’équivalence d’effets vasopresseurs entre les doses de noradrénaline et de dopamine choisies n’est pas démontrée. De plus l’association dans une même étude de chocs cardiogéniques et non cardiogéniques pourra être regrettée dans la mesure où ils répondent à des étiologies très différentes et où le traitement du choc cardiogénique s’appuie aujourd’hui sur des mesures mécaniques (revascularisation per cutanée, contre pulsion aortique, assistance ventriculaire gauche…) qui ne sont pas détaillées dans la publication.

Enfin en l’absence de comparaison avec la vasopressine la place de cet autre vasopresseur ne peut être précisée.

Quoi qu’il en soit, ce travail démontre que, contrairement à une idée reçue, la noradrénaline ne majore pas la mortalité et qu’elle semble même mieux tolérée que la dopamine et plus efficace qu’elle en cas de choc cardiogénique.

Dr Céline Dupin

Référence
De Backer D et coll. : Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010; 362: 779-789.

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