Choisissez votre régime…ou pas !

Les magazines féminins regorgent depuis des décennies de recommandations de « spécialistes » prônant contre le surpoids ou l’obésité tel ou tel régime. Tantôt les conseils s’orientent vers des régimes hypocaloriques pauvres en hydrates de carbone (HC) et riches en protéines, tantôt ce sont les alimentations enrichies en HC et très pauvres en graisses qui sont privilégiées, quand on n’assiste pas au retour du régime de Robert Atkins qui favorise les lipides au détriment des sucres. A cette cacophonie médiatique correspond d’ailleurs une certaine confusion scientifique puisque les divers essais cliniques conduits pour comparer les vertus amaigrissantes des différentes associations possibles de macronutriments ont conduits à des résultats divergents.

Il fallait donc pour trancher la question, mettre en œuvre une nouvelle étude randomisée d’ampleur et de durée suffisantes.

Une randomisation entre 4 types de régimes hypocaloriques 

Frank Sacks et coll. ont recruté pour cet essai comparatif, 811 sujets en surpoids ou obèses, particulièrement motivés, ne présentant ni diabète, ni affection cardiovasculaire instable et ne prenant aucun médicament pouvant influer sur le poids. L’âge moyen des sujets inclus était d’environ 52 ans, leur Indice de Masse Corporelle moyen (IMC) était de 33 +/- 4 et leur tour de taille de 104 +/- 13 cm. Pour tous ces sujets, le régime recommandé comportait un déficit de 750 kilocalories (kcal) par jour par rapport aux dépenses énergétiques  moyennes estimées en tenant compte de leur niveau d’activité physique. Tous les régimes testés incluaient 8 % ou moins de graisses saturées, 150 mg ou moins de cholestérol pour 1 000 kcal et plus de 20 g de fibres.

Les patients ont été randomisés entre 4 régimes ayant des objectifs différents en terme de macronutriments :

- 20 % de lipides, 15 % de protéines et 65 % d’HC (pauvre en graisses, moyen en protides) ;
- 20 % de lipides, 25 % de protéines et 55 % d’HC (pauvre en graisses, riche en protides) ;
- 40 % de lipides, 15 % de protéines et 45 % d’HC (riche en graisses, moyen en protides) ;
- 40 % de lipides, 25 % de protéines et 35 % d’HC (riche en graisses et en protides).

Pour tenter d’obtenir une bonne observance, tous les patients étaient invités à participer à 13 séances éducatives individuelles et 59 séances de groupe sur les deux ans de l’étude. Le critère principal de jugement était la perte de poids à l’issue de la deuxième année.

Six cent quarante-cinq sujets ont achevé l’étude.

Une perte de poids modeste similaire avec les 4 régimes

A 6 mois la perte de poids moyenne était de 6 kg. Mais une reprise de poids a débuté après le 12ème mois et la perte de poids moyenne à deux ans n’était que de 4 kg chez les 80 % de sujets ayant été au terme de l’essai. Ces résultats globaux décevants montrent que l’objectif hypocalorique n’a été que très incomplètement respecté. A cet égard, la réduction calorique durant les 6 premiers mois de l’étude a été estimée à 225 kcal contre 750 souhaitée.      

Outre ces résultats très modestes pour une population en apparence motivée, l’enseignement principal de cette étude est qu’aucune différence significative n’a été observée entre les 4 groupes en terme de perte de poids à deux ans (que l’on ne considère que les sujets ayant terminé l’essai ou l’ensemble des patients inclus). On peut toutefois noter une tendance à la supériorité (atteignant presque la significativité) des régimes riches en protides par rapport aux régimes moyens en protéines pour les sujets ayant terminé l’essai (- 900 g et - 1,1 cm de tour de taille; p=0,11 et 0,10). 

Sur le plan des facteurs de risque vasculaire, tous les régimes ont eu des effets favorables à 6 mois et 2 ans. Dans le détail les deux régimes pauvres en graisses et le régime le plus riche en HC ont davantage diminué le LDL-cholestérol que les régimes les plus riches en graisse ou les plus pauvres en HC (- 5 % contre - 1% ; p=0,001). En revanche les régimes les plus pauvres en HC ont plus augmenté le HDL-C que les alimentations les plus riches en HC (9 % contre 6 % ; p=0,02).

En terme de satisfaction de sensation de faim et de satiété les 4 régimes ont été équivalents.

L’assiduité aux réunions est plus importante que le type de régime !

Si le type de régime recommandé n’a pas influé sur le résultat pondéral, des facteurs comportementaux ont en revanche joué un rôle majeur sur la perte de poids. C’est ainsi que l’assiduité aux séances éducatives proposées a été fortement associée à un résultat favorable (200 g de moins par session suivie en moyenne). 

Il faut également préciser que cet essai pragmatique, conduit dans les conditions les plus proches possibles de la pratique quotidienne, ne permet pas de trancher définitivement sur l’intérêt théorique de tel ou tel régime. En effet les contrôles biologiques pratiqués durant l’étude (taux de HDL, excrétion urinaire d’azote et quotient respiratoire) ont montré que les objectifs chiffrés en terme de macronutriments n’ont été atteints dans aucun des groupes. Ces données ont cependant montré que les patients ont bien modifié leur alimentation dans le sens souhaité.

En pratique, cette étude confirme l’efficacité limitée des conseils diététiques en terme de perte de poids même pour des sujets en apparence motivés. Elle souligne l’importance des facteurs comportementaux dans le succès des régimes et le rôle très faible (sinon nul) de la part des différents macronutriments dans la réduction pondérale.

Pour faire face à l’épidémie de surpoids et d’obésité qui frappe les pays occidentaux, il faut à l’évidence d’autres approches qu’une diététique individualisée. Des interventions collectives plus globales comme celle que développe avec succès un groupe français auprès des écoliers de deux petites villes sont une piste intéressante. La mise au point de médicaments plus actifs et mieux tolérés que ceux dont nous disposons en est une autre. Pour l’heure, il ne nous reste comme solution à court terme pour faire face à cette épidémie que de nous orienter vers une diffusion à large échelle de la chirurgie bariatrique, seul traitement efficace à l’échelon individuel, comme le rappelle l’éditorialiste du New England Journal of Medicine (2).

Dr Céline Dupin

Références
1) Sacks FM et coll. : Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med 2009; 360: 859-73.
2) Katan M.: Weight-loss diets or the prevention and treatment of obesity. N Engl J Med 2009; 360: 923-25.

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Vos réactions (1)

  • Règime protidique

    Le 08 mars 2009

    Pourquoi ne pas mentionner la stratégie de Pierre Dukan qui donne des résultats rapides et durables (si bien suivi (of course). Il n'est pas des plus faciles au début mais il a l'avantage de résultats rapides qui motivent pour la suite et sans perte musculaire ni sensation de faim. A 70 ans j'ai perdu 5 kilos en 3 semaines et je ne suis pas maso. Evidemment il ne fait pas partie des "grands" nutritionnistes mais sa théorie est cohérente et tient compte de ce que nous savons en physiologie ! Alors pourquoi cet ostracisme ?

    Claude Millerioux, médecin généraliste à la retraite

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